书城医学《金匮要略》导读
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第4章 概 论(3)

“十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然,寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息脉行六寸。

人一日一夜,凡一万三千五百息,脉行五十度,周于身……故五十度复会于手太阴寸口者,五脏六腑之所终始,故法取于寸口也。”并且《难经》首先解决了寸口脉的长度问题,并提出了寸关尺的概念。《伤寒杂病论》继承了《难经》的理论,在《伤寒论·平脉篇》中,也明确提出“脉有三部,尺寸及关”,并对寸关尺的运用作了较为详细的记载。

由此可知,“独取寸口”之理论,来源于《黄帝内经》和《难经》,主要是《难经》。

4.治疗原则在《金匮要略》中,治疗原则如:虚者补之,实者泻之;虚则补其母,实则泻其子;治未病;急则治其标,缓则治其本。这些原则在《黄帝内经》、《难经》中都有表述。

(1)虚者补之,实者泻之。《金匮要略》首篇首条在举肝实肝虚不同治法之后即言:“经曰,‘虚虚实实,补不足,损有余’是其义也,余脏准此。”说明杂病的治疗原则当是“虚者补之,实者泻之”。这在《难经》中也有论述,《难经·八十一难》曰:“假令肝实而肺虚,肝者木也,肺者金也,金木当更相平,当知金平木。假令肺实而肝虚,微少气,用针不补其肝,而反重实其肺,故曰实实虚虚,损不足而益有余。”此文举肺和肝的治法为例说明虚实当用正确的方法区别施治。肝实肺虚病治当补虚泻实,补肺金泻肝木,使金能平木。如属肺实肝虚,治疗时不补肝,反而重补肺,就是补实泻虚,使虚者更受损,而使实者反受补益的错误治法。

(2)虚者补其母,实者泻其子。《难经·六十九难》曰:“虚者补其母,实者泻其子。”此即根据五行相生规律确立的治则。所谓补母,是针对五脏母子关系的虚证,母能生子,“母能令子实”,故子脏虚时当补其母脏;所谓泻子,是针对五脏母子关系的实证,“子能令母虚”,故母脏实时当泻其子脏。这一治则在《金匮要略》之中得到运用。如“肺痿肺痈咳嗽上气病”篇第10条:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”此言胃津受伤,致肺津不足,肺胃阴虚,虚火上炎,肺气上逆而发生咳喘,用麦门冬汤治疗。方中重用麦冬养胃润肺,清降虚火;人参、甘草、粳米、大枣养胃益脾,以生肺津,使肺津充沛,虚火自降,则咳逆可止。病在肺,而治重在脾(胃),正是“培土(脾)生金(肺)”、“虚则补其母”治则的具体运用。第十六篇第17条:“心气不定、吐血、衄血,泻心汤主之。”此论心火亢盛,迫血妄行而致吐、衄血,用泻心汤治疗。方中大黄、黄连、黄芩主要归胃经,长于泻胃火。病在心(火),而治在胃(土),正是“实者泻其子”治则的具体运用。

(3)治未病之脏。关于治未病思想,在《素问·八正神明论》就有“上工救其萌芽”之说,《难经·七十七难》曰:“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉。”该文举肝脾为例,根据五行相克的规律阐明治未病之脏的治则。肝属木,脾属土,木克土。根据五行相克的规律,肝有病必传之于其所胜之脾脏,故在肝病尚未传脾之前,先调补脾脏,使脾气旺盛,以御肝病之邪,则肝病就不会传脾,达到防止疾病发展传变的目的。此治则适宜于五脏邪实之病。

《金匮要略》第一篇第1条“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的论述显然来源于《难经》,但文字更简练,而且增加了“四季脾旺不受邪,即勿补之”,使治未病的方法更灵活。肝病易传脾,但不是绝对的,如四季之末各十八日脾土当旺之时,或脾气素来就旺盛,因脾旺则不易受肝邪之侵,故治肝时可不须补脾。此外,《金匮要略》在本条第2、3段中还论述了治病当分虚实及肝虚证的具体治则,均是对《难经》治未病理论的进一步发展。

(4)分清标本缓急。《黄帝内经》认为,在确定治疗方法和措施之前必须对疾病进行标和本的分析。《素问·标本病传论》所言“病有标本……知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行”,并提出“先热而后生中满者治其标”,“大小不利治其标”“兼者并行,甚者独行”等治疗原则。主张“治病必求于本”。《金匮要略》将这一原则具体应用于复杂疾病中,如表里同病,新旧同病的治则,一般情况下先解表后治里,若里证急,则急当救里。对于新旧同病,先治新病,后治旧病。

5.治疗方法《金匮要略》中一些治疗方法在《黄帝内经》中也可以见到,如同病异治法,《素问·异法方宜论》有“医之治病也,一病而治各不同,皆愈何也,岐伯对曰:地势使然也”,正是体现了同病异治。又如正治法和反治法,《素问·至真要大论》有“逆者正治,从者反治”,“寒者热之,热者寒之”等,正是体现了正治法,而“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用”等,正是体现了反治法。

6.判断预后在《金匮要略》中判断预后内容也很丰富,在《难经》中也有不少类似表述。

(1)脉证结合判断预后:《金匮要略》中以脉证结合判断预后的方法在《难经》中已有论述。如《难经·十七难》曰:“……诊病若闭目不欲见人者,脉当得肝脉强急而长,而反得肺脉而涩者,死也……病若谵言妄语,身当有热,脉当洪大,而反手足厥逆,脉沉细而微者,死也;病若大腹而泄者,脉当微细而涩,反紧大而滑者,死也。”

本文所言,肝病应得肝脉,为脉证相符,主生。若不得肝脉,反得克肝之肺脉,为脉证不符,主死。病人谵言妄语,身当有热,脉当洪大,而脉反沉细而微者,是阳病见阴脉;大腹而泄者,脉当微细而涩,反见紧大而滑者,是阴病见阳脉,均为脉证不符,故主死。

(2)脏病难治,腑病易治:《金匮要略》中根据病在脏在腑判断预后,如“脏腑经络先后病”篇第11、12条:“寸脉沉大而滑……血气入脏即死,入腑即愈”。“脉脱,入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然……”本条之“入脏即死,入腑即愈,”与《难经》“脏病难治,腑病易治”意义相同。

但《金匮要略》密切联系临床实际,以举例的形式加以论述,且以脉之“沉大而滑”和“脉脱”,提示无论虚证或实证,均是“脏病难治”,预后差;“腑病易治”,预后良。这样,更有利于指导临床实践。

7.方药在方药方面,《金匮要略》与《神农本草经》和《汤液经法》有着较为密切的联系。

(1)《神农本草经》:《伤寒杂病论》中的用药大部分依据《神农本草经》,其方剂中的药物功效与《神农本草经》有着惊人的相似之处,故历代医家皆以《神农本草经》作为研究仲景用药的依据。

《神农本草经》除对药物的功效进行分类记录外,还提出了如君臣佐使,阴阳配合,单行、相须、相使、相畏、相恶、相反、相杀之七情,四气五味等药性理论,初步形成了本草之学。尤在泾云:“惟《神农本草经》为得药之正性,古方用药悉本于是”。

徐大椿也说:“其用药悉本于《神农本草经》而融会贯通之”(《医学源流论》)。

仲景方中之药无不本于《神农本草经》,然决不是机械的搬用,是经过选择和发挥的。如甘草在《神农本草经》论述为“味甘平,主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮,解毒,久服轻身延年”。仲景依据《神农本草经》中甘草“主五脏六腑寒热邪气”、“解毒”的作用,并引伸其能缓和药性,常与一些峻猛药配伍,如承气汤类方中就用甘草缓和峻下之力。仲景还发现药的使用方法不同,药效亦有相应的变化。如同为大黄,有用麻沸汤浸渍后绞汁去渣,分温再服,取大黄轻扬之气;有后下水煎,乃取大黄苦寒气厚味重之意。另外,通过改变药物的剂量和配伍,以改变方剂功用的例证,也不胜枚举。为后世遣方用药提供了依据和经验。

(2)《汤液经法》:又称《伊尹汤液》,最早收录于《汉书·艺文志》。《汉书·艺文志》原本早已不存在。马继兴著的《敦煌古医籍考释》内录有梁代陶弘景撰著的《辅行诀脏腑用药法要》(下简称《辅行诀》)一卷。陶弘景从《汤液经法》中检录60首方剂,记录于《辅行诀》中,所载许多方剂和其适应证都可以在《伤寒杂病论》中找到。

又《汉书·艺文志》所载经方十一卷的标题,与现行《金匮要略》的篇名相对照,其顺序皆为内科杂病方→金创外伤病方→妇人婴儿病方→食禁方,反映出仲景方与《汤液经法》之间的密切关系。

8.对一些疾病的具体认识对一些疾病的具体认识,如内伤黄疸,《黄帝内经》有脾疸、胃疸、肾疸之分,《金匮要略》则以谷疸、酒疸、女劳疸分类;《黄帝内经》论疟,以寒热多少分寒疟、温疟、瘅疟等,《金匮要略》亦据此划分。对于一些疾病,《黄帝内经》提出了一些重要治则。如水肿病,《素问·汤液醪醴论》提出“去苑陈莝……开鬼门、洁净府”等治疗之法。《金匮要略》则具体提出“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”及“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之”,此即后世的发汗、利尿、逐水的治水三法,是对《黄帝内经》的继承和发展。

又例如“水气病”篇第31、32条:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”《难经·五十六难》有:“脾之积,名曰痞气,在胃脘,边大如盘……”此之“气分”与《难经》之“痞气”症状相似,但病因不同。“气分”为水饮内停阻遏气机而成,“痞气”则为外邪入里,搏结气血而生。仲景对症状与“痞气”相似,但病因不同者,另起“气分”之名以别之,且将其列于“水气病篇”,则是为了便于二者的鉴别。然《金匮要略》对气分病主证之描述,未尝不是取之于《难经》。

由以上可知,《金匮要略》继承了《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《汤液经法》等古代医籍的优秀成果。值得指出的是仲景对古代典籍的继承并非完全照搬,而是从临床实际出发,有选择地消化吸收,将其精华融入到自己的著作中,融会贯通,为己所用。所以在学习时,结合《黄帝内经》、《难经》等医籍有助于加深对《金匮要略》的理解。

二、学术沿革

宋代《金匮要略方论》刊行后,金元四大家以及其他医家的学术著作中均载有《金匮要略》的内容,但多作为方论散在医著中。明代赵以德是注释《金匮要略》的第一人,他以《内经》理论注释原著而成《金匮方论衍义》,但其流传不广,如谢观在《中国医学源流论》中云:“治者远较《伤寒》少,宋元人皆无注释,明初赵以德乃有《衍义》之作,其书传本甚少,故《四库》著录,惟得徐忠可所注。”

明末清初,学者反思明亡教训,恢复儒家经典的权威地位,以“经世致用”匡正世事,发展为以考据为治学主要内容的学派。《金匮要略》的研究受该学派的影响,也出现了大量注本。如徐彬的《金医要略论注》(1671),程林的《金医要略直解》(1671),李彣的《金医要略广注》(1687),以及周扬俊对《金匮方论衍义》进行补注而成的《金匮玉函经二注》等几个较早注本,均成书于清代康熙年间。

清代注释原著的有二十余家,其中尤以“两大”、“两小”最有代表性。“两大”即徐彬《金匮要略论注》、沈明宗《金匮要略编注》各二十四卷,为大部注本。“两小”即尤怡的《金匮要略心典》、魏荔彤的《金匮要略本义》各三卷,为小部注本。这四位注家,各有特色,各有造诣。除上述注家外,还有部分散注,如喻嘉言的《医门法律》、徐大椿的《兰台轨范》、王晋三的《古方选注》、邹润庵的《本经疏注》等,分别是论医、议方、说药时连及原著的,虽为碎金片玉,但都是作者全神贯注之所在,为研治原著不可缺少的重要参考。

清代对《金匮要略》的研究可大致分为两个时期:第一期博采众家,第二期专以《内经》等汉唐医著为注而否定宋明医家。如早期的《金匮要略广注》,其名广注,引述前贤见解颇多,注释原本于《内经》和《难经》,又博采金元及明代诸家之说,阐发原文重在理、法。如书中除征引徐之才、朱肱、许叔微、张子和、朱丹溪、王履、张兼善、赵养葵、楼全善、王三阳、喻嘉言以及妇科之郭稽中、武之望,本草之陈藏器、李时珍等著述外,旁及《周易》、《尚书》、《虎铃经》等非医学著作。而第二期的《金匮要略》注家,有了新的学术倾向,开始注重以汉唐医学医著为注,而否定金元以后出现的命门水火、五行生克制化及气味厚薄、引经报使等学说的注家和注本。