书城医学《金匮要略》导读
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第3章 概 论(2)

5.中风历节病脉证并治第五论述中风、历节病的脉证和治疗。中风,是以猝然昏倒,半身不遂,口眼喎斜,甚至神志不清,不能言语为特征;历节病,是以关节疼痛剧烈,甚至肿大为特征。由于二者都属广义风病范畴,都是正气先虚,感受外邪所引起,并且均有四肢部位的症状,所以合为一篇。

6.血痹虚劳病脉证并治第六论述血痹、虚劳病的证治。血痹是因荣卫虚弱,腠理不密,外受风邪,痹于肌表,血脉涩滞不通,以致身体麻木不仁的一种病证。

虚劳为多种原因引起的慢性衰弱性疾患的总称。由于这两种病证皆属于虚证,所以合为一篇,但重点是论述虚劳。

7.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七论述肺痿、肺痈、咳嗽上气三种病证的证治。肺痿是肺叶萎弱不用,多唾涎沫的病证;肺痈是肺生痈脓,以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主的病证;咳嗽上气是以咳喘上气,不能平卧、喉中痰鸣为主的病证。

由于这三种病证的病变均在肺,皆有咳嗽、喘逆等症状,所以并为一篇。

8.奔豚气病脉证治第八专论奔豚气的病因和证治。奔豚气病是以“气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”为特征的发作性的疾病。因本病发作时,气冲如小猪之从下上奔,故以奔豚气名之。

9.胸痹心痛短气病篇脉证治第九论述胸痹、心痛、短气病的证治。胸痹,是以胸膺部痞塞疼痛为主证;心痛,是以心痛彻背为主证,与胸痹密切相关;短气,是指呼吸短促不能相续,常为胸痹兼见的症状。本篇所载三种病证,都是心胸部位的病变,病理上往往互相影响,并且,三者亦可同时出现,所以合为一篇论述。

10.腹满寒疝宿食病脉证治第十论述腹满、寒疝、宿食三种病证的证治。腹满,即腹部胀满,是疾病发展过程中的一种症状,其中属实热证的多责之于胃,属虚寒证的多责之于脾;寒疝是指阴寒性的腹痛证;宿食即伤食证。由于三者都是胃肠病变,都能产生胀满或疼痛的症状,所以合为一篇。

11.五脏风寒积聚病脉证并治第十一论述五脏风寒、真脏脉象、三焦各部病证、脏腑积聚脉证。所谓五脏风寒,是指五脏受到自然界风寒邪气的影响,因各脏生理功能和经络循行部位的不同,而表现出各脏不同的病变,体现了脏腑经络辨证的精神,这从一定意义上说,也有全书纲领的性质。然金匮各篇中,以此篇残缺最多,当与其他篇有关内容相互参考。

12.痰饮咳嗽病脉证并治第十二论述痰饮和咳嗽的证治。其篇题所说痰饮是广义的,是四饮即痰饮、悬饮、溢饮、支饮的总称。四饮中的痰饮是狭义的,是广义痰饮中的一种证候。咳嗽由于饮邪而发者,附于本篇,表示和“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”所载之“咳嗽”不同。

13.消渴小便不利淋病脉证并治第十三论述消渴、小便不利、淋病的证治。

消渴,是以“善消而大渴”为特征的病证;小便不利,指小便困难量少,但不疼痛,是杂病中的一个症状;淋病是以小便淋沥、涩痛为主的病证。由于这三种病证都有小便异常,所以合为一篇。

14.水气病脉证并治第十四论述水气病的专篇,包括水气病的病因病机、辨证论治等。水气病形成的机制,主要是肺脾肾三脏功能失调,且与膀胱、三焦有密切关系。其证以“身体肿胀”为主,本篇根据其不同脉证,把水气病分为五种:风水、皮水、正水、石水和黄汗。治疗上,提出了发汗、利小便、逐水三大治法。

15.黄疸病脉证并治第十五专论黄疸病的脉因证治。本篇对黄疸的分类,有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸之不同。就发病机制来说,有湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄及虚黄等,其中以湿热发黄为重点。治疗上,有解表发汗、清利湿热、润燥逐瘀、调补脾胃等,以清利湿热为重点。

16.惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六论述惊悸、吐血、衄血、下血、瘀血等多种病证及其治法。由于它们都与心和血有密切的关系,故合为一篇讨论。

17.呕吐哕下利病脉证治第十七论述呕吐、哕、下利的证治。哕即呃逆;下利包括泄泻和痢疾。由于这三种疾病都属于肠胃之病,由胃肠功能失调引起,在证候上三者往往互兼,所以列为一篇。

18.疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八论述痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮等疾病的诊断和证治。这几种疾病都属于外科疾病,故合为一篇论述。

19.趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证并治第十九论述趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蚘虫五种病证的证治,其中蚘虫病是本篇的重点。由于这些病证未曾归入前面各篇,所以一概补论于本篇。

20.妇人妊娠病脉证并治第二十论述妇人妊娠病脉证和治疗的专篇。其论述的内容有妊娠呕吐、妊娠下血、妊娠小便不利,妊娠腹痛、妊娠养胎等。

21.妇人产后病脉证治第二十一论妇人产后诸病的专篇。由于妇人分娩后,身体虚弱,气血不足,易导致阴阳失和、气血失调、气滞血瘀、瘀血内阻、实滞兼挟等复杂的病变。本篇所述产后各种疾病,包括产后郁冒、产后大便难、产后腹痛、产后乳中虚、产后发热、产后中风、产后下利等。

22.妇人杂病脉证并治第二十二论述妇人杂病的脉证和治疗。妇人杂病指胎、产以外的胞宫与前阴部位的病证以及一些情志内伤的病证,其病因病机有虚、积冷、结气三个方面,病证有热入血室、经水不利、带下、漏下、腹痛、梅核气、脏燥、转胞、阴吹、阴疮等。

23.“杂疗方第二十三”、“禽兽鱼虫禁忌并治第二十四”和“果实菜谷禁忌并治第二十五”三篇论述了各种危急重症,如猝死、自缢死、溺死的急救措施及食物中毒的解救方法,并强调了饮食卫生的重要性,开中医急救学与营养学之先河。

学术思想

一、学术渊源

东汉时期,我国传统文化中的朴素唯物论与辩证法思想己取得了很高成就,从而推动了中医基础理论的发展,其标志是《黄帝内经》、《难经》这两部伟大著作的问世,表明中医在整体观念、病因病机、辨证方法以及经络学说等方面已经形成了系统的理论,同时也具备了比较系统的中医诊断疾病的方法。在药物方面,《神农本草经》是《伤寒杂病论》成书之前药物治疗经验的概括和总结,包括药效的分类、七情合和的配伍原则,药物四气五味的归类,组方的君臣佐使、阴阳配合,以及药物的炮制,丸、散、膏、丹的制作等,为中医临床各科的治疗创造了条件,为张仲景的方剂理论奠定了基础。在医疗实践方面,以药物组合而成的方剂,己成为治疗的主要手段,内容十分丰富,如以《汤液经法》为代表的经方诸家,此外,解放后出土的西汉时期的《武威汉简》、《居延汉简》、《流沙坠简》中也记载了大量的医方。方剂的组方理论也逐步系统化,如《五十二病方》全书尚存具备完整药名、药味的方剂共189首,虽然组方简单,属于方剂形成阶段早期的著作,但初步反映了方剂配伍规律,书中所载方剂,除了通过增减药味来改变方剂的组成外,还记载了药量的加减法,根据证候变化调整方中药味的用量,来改变方剂的组成。由此可见,东汉末年药物和方剂学内容已经比较丰富。

东汉末年的医学成就,为仲景的《伤寒杂病论》的成书创造了条件。其中《金匮要略》中理、法、方、药各个方面与《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》以及《汤液经法》都有着密切的联系。现就《金匮要略》中一些主要内容如整体观念、发病原因、诊断方法、治疗原则、预后判断、组方用药等举例说明如下:

1.整体观念《金匮要略》中的整体观,有两种含义:一是人和周围环境是一个整体,称之为天人整体观;二是人的自身是一个有机的整体,称之为自身整体观或人体整体观。

(1)天人整体观:《金匮要略》认为人与自然密不可分,人体阴阳、脉象同样与自然界相应。这种观点在《黄帝内经》、《难经》中已有表述。

《黄帝内经》中就有“天人合一”的观点,《素问·宝命全形论》说:“天地合气,命之曰人”,“人以天地之气生,四时之法成”。《素问·举痛论》曰:“善言天者,必有验于人”,人产生于自然界,赖自然条件而生存,人的生命活动要受到自然环境的制约和影响。

《难经·七十难》云:“春夏者,阳气在上,人气亦在上”,“秋冬者,阳气在下,人气亦在下”。意谓春夏两季自然界的阳气向上,人身的阳气也趋向于肌表而升发;秋冬两季自然界的阳气向下,人身的阳气也趋向于内部而收藏。《难经·十五难》云:“春脉弦、夏脉钩、秋脉毛、冬脉石”。弦、钩、毛、石者,四时之脉也,正是表明人体的阴阳、脉象与自然界相应。

(2)人体整体观:《金匮要略》第一篇从相克传的五脏相关整体观出发,举肝脾为例论述杂病治未病的法则,与《黄帝内经》、《难经》所言一脉相承。如《素问·玉机真脏论》说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜”,又说:“五脏相通,移皆有次。”

《难经·五十三难》曰:“心病传肺,肺传肝,肝传脾,脾传肾,肾传心”,为“传其所胜也”,正是说明五脏相关,五脏疾病可以相互传变。

2.发病病因对于疾病的病因,《金匮要略》认为外邪是一个重要因素,在第一篇中就提到五邪,但发病与否,主要取决于内因。《黄帝内经》中也有这样的表述,如《素问·上古天真论》曰:“夫上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避之有时;恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。《素问·评热病论》“邪之所凑,其气必虚”。在《黄帝内经》中有“风、寒、暑、湿、燥、火”六气。而《难经》中也有五邪之说。

如《难经·四十九难》:“何谓五邪?然,有中风,有伤暑,有饮食劳倦,有伤寒,有中湿,此之谓五邪。”

《金匮要略》所谓五邪,为风、寒、湿、雾、饮食(宿食)。《难经》之五邪,则为风、寒、暑、湿、饮食劳倦。《难经》将饮食与劳倦合为一邪,因二者均能伤脾,但饮食所伤多实证,劳倦所伤多虚证,此将虚证称为“邪”,与《黄帝内经》“邪气盛则实,精气夺则虚”之论有别,故《金匮要略》虽仍沿袭《难经》五邪之名,但将“劳倦”删去,则更为合理。

3.诊断方法对于疾病的诊断方法,《金匮要略》中内容很丰富,其主要特点是强调四诊合参,其脉诊法主要采用独取寸口法,这些在《黄帝内经》、《难经》中都有表述,下面分别进行探讨。

(1)四诊合参:《黄帝内经》在诊法上强调四诊合参,如《素问·脉要精微论》云:

“切脉动静而视精明,察五色观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”“参伍”、“比类”等是诊断疾病时所采用的方法。

《难经》亦明确指出,望、闻、问、切是诊断疾病的重要方法,并强调诊断疾病应四诊合参。如《难经·六十一难》曰:“望而知之者,望见其五色以知其病;闻而知之者闻其五音以别其病;问而知之,问其所欲五味,以知其病所起所在也;切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何脏腑也。”文中将望、闻、问、切四诊并列,各述其运用方法及意义,且寓意只有正确运用四诊,四诊合参,才能正确而全面地把握病情。

但相比于《黄帝内经》、《难经》用大量篇幅阐述中医诊断学的基本内容和原则思想,《金匮要略》则主要是将《黄帝内经》的理论与实际诊断疾病的实践完美结合起来,阐述四诊在具体诊断疾病中的应用。如《脏腑经络先后病》篇“鼻头色青,腹中痛,苦冷者死,鼻头色微黑者,有水气,色黄者胸上有寒……”“病人语声寂然,喜惊呼者,骨节间病”。其脉诊更是与症状相结合,脉证合参用于诊断疾病、分析病因、病机和病位,指导治疗,判断预后和转归。

(2)独取寸口法:《金匮要略》中脉法主要是独取寸口法。在秦汉时期,脉诊的部位颇不相同,仅《黄帝内经》所载,就有遍身诊法、人迎气口诊法、切寸诊尺法、独取寸口法等数种之多。这一方面是由于师承学派不同,渊源各异,以至“各自是其法”的缘故,另一方面也反映了诊脉部位由繁至简的发展过程。从现存文献来看,最早提出“寸口”者,是《素问·五脏别论》与《素问·经脉别论》。《五脏别论》指出:

“气口何以独为五脏主?岐伯曰:胃者,水谷之海,六腑之大源也,五味入口,藏于胃以养五脏气,气口亦太阴也,是以五脏六腑之气味、皆出于胃,变见于气口。”《经脉别论》云:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏,气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死至。”按照《素问》的理论,独取寸口法的依据有二:其一,肺位最高,且受五脏六腑之气所熏蒸,寸口是肺脏经脉的道路,故寸口亦为五脏六腑之道路;其二,胃纳水谷,化生精微上传于肺,通过肺的输布治节,使五脏六腑皆受其气,而寸口为肺经脉气的道路,所以取寸口可察脏腑的病变。《素问》为独取寸口作了理论上的铺垫,至《难经》出,又结合《灵枢·营卫生会篇》提出了新的观点,《难经·一难》云: