书城医学《金匮要略》导读
49553600000050

第50章 呕吐哕下利病脉证治第十七(4)

【原文38】 下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。

【释义】 本条继续论述实热下利的证治。

下利脉象迟而滑的,病属实证,下利还不会停止,应当急用下法,以大承气汤为宜。

下利见迟脉,为气滞,见滑脉为食积。食积气滞,腑气不和,故下利而迟滑脉并见。本条下利是由宿食内停,肠腑实热所致,积滞不去,则下利不止,故宜用大承气汤急下之,以通腑泄热,实邪去则利止。

【辨治要点】

主证:下利,脉迟而滑,利未欲止。

成因:食积气滞。

治法:急下实积。

方药:大承气汤(枳实、厚朴、大黄、芒硝)。

【原文39】 下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

【释义】 本条继续论述实热下利的证治。

病人下利,脉象反而滑的,应当有实邪可攻,用下法治疗,其病即愈,宜用大承气汤。

下利反见滑脉,是内有宿食之故。既有宿食内停,当用下法。使宿食之实邪有所去除,则下利即愈,治疗可用大承气汤攻下。

【辨治要点】

主证:下利,脉滑。

成因:宿食积滞。

治法:攻下实积。

方药:大承气汤(枳实、厚朴、大黄、芒硝)。

【原文40】 下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。大承气汤方(见痉病中)。

【释义】 本条论述下利复发的证治。

病人初患下利,当时其病已愈,但以后每当到了原来曾经患下利的时期,而下利病又重新复发的,这是病邪没有除尽的缘故。应当用下法,以大承气汤为宜。

【辨治要点】

主证:下利已差,至某年月日时复发。

成因:病邪未除尽。

治法:祛邪务尽。

方药:大承气汤(枳实、厚朴、大黄、芒硝)。

下利愈后,但到一定时间又复发,是因为病的夙根未尽。一般而言,痢疾兜涩太早,饮食不节,积滞未尽,而正气已虚,即可成为时作时止的休息痢。用大承气汤行积导滞,通腑泄实务在尽除其邪,使之不再留邪复发。

【原文41】 下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

小承气汤方

大黄四两厚朴二两(炙) 枳实大者三枚(炙)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。(得利则止)。

【释义】 本条继续论述实热下利的证治。

病人下利谵语的,是肠中有燥屎,用小承气汤主治。

胃肠实热内盛,燥屎内结,腑气不通,迫热下利,热扰神明,则神昏谵语。虽有下利,却是燥屎内结所致,故用小承气汤攻下。

【辨治要点】

主证:下利谵语。

成因:胃肠实热内盛。

治法:行气泻热。

方药:小承气汤(枳实、厚朴、大黄)。

以上五条论述下利属实热的脉证和治法。下利用下法,是“通因通用”,仅用于实证下利,如实积中阻,宿食停滞,胃肠热结等;还应注意正气未虚是用下法的重要条件。

【原文42】 下利便脓血者,桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一斤(一半剉、一半筛末) 干姜一两粳米一升上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

【释义】 本条论述下利脓血属虚寒的证治。

病人下利,大便有脓血的,用桃花汤主治。

本条下利证属虚寒,多见于久痢,由脾阳不足,气不固摄,血随利下所致。其所下之血,必色质紫暗,且赤白相兼,并有神疲乏力,腹痛隐隐,喜温喜按,舌质淡苔白,脉微细而弱等症,故治用温中健脾,涩肠止利的桃花汤,方中赤石脂性温味甘涩而质重,功能涩肠固脱,干姜温阳散寒,粳米安中。方后强调纳赤石脂末冲服,增强涩肠固脱的功效。

【辨治要点】

主证:下利,便脓血,白多赤少,色质暗淡,并有神疲乏力,腹痛隐隐,喜温喜按,舌质淡苔白,脉微细而弱。

成因:久痢滑脱不禁,脾阳不足,气不固摄。

治法:温中健脾,涩肠止利。

方药:桃花汤(赤石脂、干姜、粳米)。

本方适用于虚寒性下利,若实邪未尽,本方不可过早使用,以免恋邪。

【原文43】 热利下重者,白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两黄连三两黄柏三两秦皮三两上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升。不愈,更服。

【释义】 本条论述湿热下利的证治。

湿热下利而里急后重的,用白头翁汤主治。

热利即指湿热下利;下重指里急后重,滞下不爽。湿热疫毒,蕴结肠道,血瘀肉腐,致成湿热下利。治用清热除湿,凉血解毒之法,方用白头翁汤。方中白头翁清热凉血,黄连、黄柏、秦皮苦寒燥湿,清热解毒。

【辨治要点】

主证:热利下重,赤多白少,或利下脓血,鲜紫相杂,腐臭较著,发热脉数,舌红苔黄,口苦口渴,腹痛腹胀,里急后重。

成因:湿热疫毒,蕴结肠道,血瘀肉腐。

治法:清热除湿,凉血解毒。

方药:白头翁汤(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)。

本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇371条。本条应与前32条,《伤寒论》厥阴病篇372条互相参照。本证当有痢下脓血,鲜紫相杂,腐臭较著,发热脉数,舌红苔黄,口苦口渴,腹痛腹胀等证。

本方与桃花汤,均治下利便脓血,但二者有寒热虚实的不同。本证为湿热蕴结的下利实证,以里急后重,下利脓血,色泽鲜明为特征;而桃花汤证则是久利致虚,为虚寒滑脱,气血下陷之下利,无热,无里急后重,以下脓血色暗不鲜为主证。

【原文44】 下利后,更①烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。

栀子豉汤

栀子十四枚香豉四合(绵裹)上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐则止。

【词解】 ①更:调换、改变。

【释义】 本条论述下利后热郁虚烦的证治。

病人患下利病以后又发心烦,按之心下濡软的,属于虚烦,用栀子豉汤主治。

按之心下濡软,说明内无有形之实邪积滞。“虚烦”之“虚”非指虚证之虚,而是无有形实邪停滞之意。下利之后,实邪虽去,但余热未尽,无形邪热郁于胸膈,扰及心神。治以栀子豉汤透邪泄热,解郁除烦。方中栀子清心除烦,豆豉宣泄胸中郁热,二药配合,余热得除,虚烦可解。

【辨治要点】

主证:下利后更烦,按之心下濡。

成因:无形邪热郁于胸膈胃脘,扰及心神。

治法:透邪泄热,解郁除烦。

方药:栀子豉汤(栀子、豆豉)。

因方后有“得吐则止”之句,故有注家谓本方为涌吐之剂,从临床来看,栀子豉汤是解郁除烦的常用方剂,服用本方并非皆出现呕吐。

【原文45】 下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

附子大者一枚(生用) 干姜三两(强人可四两) 甘草二两(炙)上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

【释义】 本条论述寒厥下利,阴盛格阳的证治。

病人下利不消化食物,属里真寒外假热,汗出而四肢冷的,用通脉四逆汤主治。

本证下利清谷,由脾肾阳虚所致,属于里寒;外热是一种假热,由阴寒内盛,格阳于外所致,参阅《伤寒论》少阴病篇317条,当见身反不恶寒,其人面色赤;阴盛格阳,阴阳之气不相顺接,故汗出而四肢逆冷。急当回阳救逆,用通脉四逆汤主治。

通脉四逆汤即四逆汤倍用干姜,增用附子而成。方中附子大辛大热,破阴壮阳而复脉;倍用干姜,大温中阳,中阳振复,即可达到脉通厥回之效,炙甘草甘温健中益脾。

【辨治要点】

主证:下利清谷,里寒外热,汗出而厥。

成因:阴盛于内,格阳于外。

治法:破阴回阳,通达内外。

方药:通脉四逆汤(附子、干姜、炙甘草)。

本条亦见于《伤寒论》少阴病篇370条。本条下利清谷,四肢厥冷与四逆汤证同,然“外热”则为本证所独具,可知本证是在四逆汤证基础上的进一步发展而来,为阴盛格阳,阴阳即将离绝之危重证。

【原文46】 下利肺痛,紫参汤主之。

紫参汤方

紫参半斤甘草三两上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草,煮取一升半,分温三服。(疑非仲景方)。

【释义】 本条论述下利腹痛的治法。

病人下利,腹部疼痛的,用紫参汤主治。

本条注家争议较大,有认为肺痛不知何证而存疑,有认为肺痛是腹痛之误,亦有认为肺痛即胸痛等;就疾病的一般情况而言,下利而腹痛较多见,故腹痛之说较为合理。《本经》云“紫参味苦辛寒,主心腹积聚,寒热邪气,通九窍,利大小便”,生甘草亦有清热解毒,和中安胃之功。由此可知,本证应当是胃肠积热所致的下利腹痛。

【辨治要点】

主证:下利腹痛。

成因:胃肠积热。

治法:清热止利。

方药:紫参汤(紫参、甘草)。

关干紫参问题,历来注家论述不同,争议较大。有以紫参为紫菀、桔梗、重楼、丹参、石见穿等说法,究属何药,尚有待进一步研究。

【原文47】 气利①,诃梨勒散主之。

诃梨勒散方

诃梨勒十枚(煨)上一味为散,粥饮和②,顿服。(疑非仲景方)。

【词解】 ①气利:指下利滑脱,大便随矢气而排出。

②粥饮和:用米粥之汤饮调和。

【释义】 本条论述虚寒性肠滑气利的治法。

病人下利伴矢气的,用诃梨勒散主治。

久泄久利伤及脾胃,中气虚寒,气陷不举,气虚失固,而致大便随矢气而出,滑脱下利不止。治用诃梨勒散敛肺涩肠,止利固脱。方中诃梨勒即诃子,煨用专取其涩肠固脱之效,以粥饮和服,乃取其益中气,健肠胃之功。

【辨治要点】

主证:气利。

成因:利下无度,滑脱不禁。

治法:敛肺涩肠,止利固脱。

方药:诃梨勒散(诃子)。

本条与前31条均为气利之证,前31条是湿郁而气机不利之实证,湿与郁气并下,清浊不分,下利而矢气频频,故“利其小便”以渗湿;本条气利为中气虚寒,不能固摄之虚证,利下无度,滑脱不禁,故涩肠以固脱。

附 方:

【原文】 《千金翼》小承气汤治大便不通,哕数①谵语。

【词解】 ①哕数:指呃逆较甚,频作不已。

【释义】 本条论述肠腑实热,大便秘结的证治。

《千金翼方》用小承气汤治疗大便不通,呃逆频作,神昏谵语。

因阳明实热,腑气不通,故致大便秘结;实热浊气上逆动膈,则呃逆频作;热扰神明,则神昏谵语。用小承气汤主治,意在通腑泄热,使实热浊邪随大便而去,则诸症可除。

本方为宋·林亿等人校订本书时所附,该方药味组成与仲景小承气方同,独方中枳实用量较重,知其方证病机与金匮大致相同,只是行气导滞之力更强。

【原文】 《外台》黄芩汤治干呕下利。

黄芩三两人参三两干姜三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升上六味,以水七升,煮取三升,温分三服。

【释义】 本条论述胃中虚寒而挟肠热干呕下利的证治。

《外台》黄芩汤主治呕吐无物,兼有下利的病证。

干呕下利之证,有寒热虚实不同。本条是属于寒热错杂而偏于寒重的干呕下利证。肠中有热,热迫于胃,胃失和降则干呕;脾胃虚寒,运化无权则下利,证属胃寒而肠热,治宜温胃补虚,清肠止利之黄芩汤,方中黄芩清肠止痢;干姜半夏温胃止呕,人参大枣补脾益气,桂枝温中。

二、小结

本章系统地论述呕吐、哕、下利病病因、病机、证治、治禁及预后等内容。为临床治疗胃肠道疾病奠定了丰富的理论基础,展示了许多实用有效的方剂,对治疗胃肠消化系统疾病有很好的指导意义。

本章所论呕吐,病属于实热证的,有邪郁少阳的小柴胡汤证,邪热犯胃的黄芩加半夏生姜汤证,胃肠实热的大黄甘草汤证。病属于虚寒证的,有胃虚寒逆的吴茱萸汤证,阴盛格阳的四逆汤证,胃虚肠燥的大半夏汤证。病属于寒热错杂的半夏泻心汤证。病属于虚实并见,水饮内停的茯苓泽泻汤证,半夏干姜散证,生姜半夏汤证;吐后思水,防止停饮之患的用猪苓散,吐后贪饮用文蛤汤。并阐明了审因论治,因势利导的论治原则,论述了呕吐病的预后和治禁原则。

本章所论哕病,有胃寒气闭的橘皮汤证,胃虚有热的橘皮竹茹汤证,及通利二便法,如属水湿阻滞,宜通利州都;因于实滞结阻,宜通腑去结。

本章下利病包括泄泻与痢疾,可概括为虚寒和实热两大类。属实热证者,有热结旁流的大、小承气汤证;湿热蕴结的白头翁汤证,黄芩加半夏生姜汤证及紫参汤证;利后余热不尽而虚烦的栀子豉汤证。属于虚寒的,有脾肾阳虚下利的四逆汤证;阴盛格阳的通脉四逆汤证;脾不统血,下利脓血的桃花汤证;中气下陷,滑脱失禁的诃梨勒散证。下利气而湿盛者,当利小便。关于虚寒下利的转归和预后,指出若阳气来复,病将转愈;若脉大或紧,为病进邪盛;若阳复太过,则病由寒转热。治疗应时刻注意顾护胃气与肾气。虚寒下利兼挟表邪,以里虚为重时,禁用发表之法。