书城医学《金匮要略》导读
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第51章 疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

本章论述痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮四种疾病的辨证治疗和预后,因都属外科疾患,故合为一章讨论。原文对金疮和浸淫疮的论述比较简单,有方无证,方也不全,故仅作参考。对肠痈的辨证论治最为详细,对后世有深远影响,故作重点讨论。

一、原著精读

【原文】 诸①浮数脉,应当发热,而反洒淅②恶寒,若有痛处,当发其痈③。

【词解】

①诸:即众、众多,此处作凡是解。

②洒淅:形容凉水突然洒在身上,或冷风突然吹到身上的那种寒冷感。

③痈:指痈肿。

【释义】 本条论述疮痈初起的脉证。

凡是脉浮数,应当有发热的症状,但病人反而感觉到怕冷,好像冷水洒在身上似的,如果身上再有疼痛的部位,则应当发生痈肿。

脉浮主表,脉数主热,凡是见到浮数之脉,系外感表热之象,应身热明显,而今反出现恶寒,身上有固定的疼痛点,是将要发生痈肿了。痈肿局部热毒壅塞,营卫阻滞不通,以致红肿热痛;卫外之气不能畅行,则洒淅恶寒。故热毒壅塞、营卫阻滞为发生痈肿的主要病机。

脉浮数而恶寒,是痈肿初起常见脉证,局部红肿热痛为痈肿初起的辨证要点。

【原文2】 师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩①肿上,热者为有脓,不热者为无脓。

【词解】 ①掩;轻微触按。

【释义】 本条论用触诊法辨别痈肿的有脓无脓。

各种痈肿,要想知道有脓无脓,须用手触按在痈肿之上,感觉到热的为有脓,感觉到不热的为无脓。

从痈的初发生到成脓,首先出现局部气血的凝涩不通,有热感,说明热毒壅结已盛,进而肉腐成脓;不热者,热毒未聚,故无脓。

本条仅以触诊的热感辨别痈肿之有脓无脓,尚嫌简略,还应当结合病人的发病及病程,痈肿的色泽及软硬等情况综合分析。

【原文3】 肠痈之为病,其身甲错①,腹皮急②,按之濡③,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为腹内④有痈脓,薏苡附子败酱散主之。

薏苡附子败酱散方

薏苡仁十分附子二分败酱五分上三味,杵末,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。小便当下。

【词解】

①甲错:皮曰甲,理粗而不润泽曰错,形容皮肤干燥粗糙不润泽,摸之碍手。

②急:紧张。

③濡:柔软。

④腹内:医统本作“肠内”。

【释义】 本条论述肠痈脓已成的辨证和治疗。

患肠痈的病人,其身上皮肤粗糙如鳞甲。腹部皮肤紧张,但用手按压是濡软的,用力按压又有肿胀之状,而腹中并无积聚硬块,身不发热,脉数,这是肠内生了痈肿,用薏苡附子败酱散主治。

营血久郁,肌肤缺乏气血滋养,故干燥粗糙;营血结聚于肠内,气血郁滞于里,故腹皮紧张拘急,隆起如肿状,因无腹内积聚,故按之则濡软;脓已形成,热毒聚结于局部,病变局限于肠,故不发热;热毒聚结,气血已伤,故脉数而无力。治以排脓消痈,清热解毒,通阳散结的薏苡附子败酱散。方中重用薏苡仁排脓利湿,败酱草清热解毒,破瘀排脓;少佐附子助阳散结。服后小便当下者,热随溺出,下焦气化通畅,痈肿可开,是病情向愈表现。

【辨治要点】

主证:肠痈,其身上皮肤粗糙如鳞甲,腹部皮肤紧张,但用手按压是濡软的,用力按压又有肿胀之状,而腹中并无积聚硬块,身不发热,脉数。

成因:肠痈,热毒内蕴,气血已伤。

治法:排脓消痈,清热解毒,通阳散结。

方药:薏苡附子败酱散(薏苡仁、败酱草、附子)。

亦有人认为方后云“小便当下”,有错,应是药后脓血从大便排出,可供参考。

本条仲景示人以治疗痈疽的两大原则“托”和“消”。

【原文4】 肠痈者,少腹肿痞①,按之即痛如淋②,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。

大黄牡丹汤方

大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下;如无脓,当下血。

【词解】

①肿痞,指肠痈有形之痈肿痞塞于肠中,故曰肿痞。

②按之即痛如淋:指触诊时,用于按压肠痈所发之部位时,牵扯至膀胱及前阴中类似有患淋证那样的刺痛惑觉。

【释义】 本条论肠痈急证脓未成的辨证和治疗。

患肠痈的病人,少腹部肿胀而痞满,用手按压后,病人感到如患淋证那样刺痛,但小便和平常一样正常。时时发热,自汗出,又畏寒怕冷。若脉迟紧的,是脓未成,可以用下法治疗,以大黄牡丹汤主治。服药后,大便应当下污血。若脉象洪数的,为肠痈已经成脓,就不能用下法了。

“大黄牡丹汤主之”一句,应接在“脓未成,可下之”后,此处是倒置句。

少腹部肿胀而痞满,按之如淋痛之状,为热毒内聚,营血瘀结,经脉不通;病位在肠而未及膀胱,故小便自调;肠内有痈肿,营血凝滞,卫气受阻,则时时发热;实热熏蒸,迫津外泄,故自汗出;邪正相争,营郁卫阻,复加汗出表虚,故恶寒;若脉沉紧有力,为热伏血瘀而脓未成,急用攻下法,以大黄牡丹汤泄热解毒,破血消痈,使污血从大便而出,则肠痈可愈。方中大黄、芒硝泄热软坚,牡丹皮、桃仁破血凉血,瓜蒌仁清热解毒、消肿排脓。若延至肠痈后期,脉见洪数,则是脓已成熟,即当慎用攻下法。

【辨治要点】

主证:肠痈,少腹部肿胀而痞满,用手按压如患淋证样刺痛,但小便如常,时时发热,自汗出,畏寒怕冷,脉迟紧。

成因:热毒内聚,营血瘀结,经脉不通。

治法:泄热解毒,破血消痈。

方药:大黄牡丹汤(大黄、芒硝、牡丹皮、桃仁、瓜蒌仁)。

结合临床,无论肠痈脓未成之前,或脓已成之后,皆可用大黄牡丹汤治疗。大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散,临床运用时各有侧重,前者治里热实证的急性肠痈,以未成脓者效果最好,后者治里虚而热不盛,体虚脉弱的慢性肠痈,已成脓未溃者最宜。

【原文5】 问曰:寸口脉浮微而涩,然当亡血,若①汗出,设不汗者云何?答曰:

若身有疮②,被刀斧所伤,亡血故也。

【词解】

①若:选择连词,或也。

②疮,古作创,此处作金疮解。

【释义】 本条论述金疮出血的脉证。

寸口脉象浮弱而涩,应当是亡血或汗出,如果不汗出,是什么原因呢?答道:如果身上有金创,是被刀斧所伤而失血的缘故。

寸口脉微为阳气虚弱,脉涩为津血亏耗,脉浮微而涩为阴血虚少,阳气不能内守而虚浮,一般应有失血或汗出;假使不汗出,则是身被刀斧所伤,患有金疮而失血之故。

【原文6】 病金疮,王不留行散主之。

王不留行散方

王不留行十分(八月八日采) 蒴藋细叶十分(七月七日采) 桑东南根白皮十分(三月三日采) 甘草十八分川椒三分(除目及闭口,去汗) 黄芩二分干姜二分芍药厚朴各二分上九味,桑根皮以上三味烧灰存性,勿令灰过,各别杵筛,合治之为散,服方寸匕。小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服。如风寒,桑东根勿取之。三物皆阴干百日。

排脓散方

枳实十六枚芍药六分桔梗二分上三味,杵为散,取鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等,揉和令相得,饮和服之,日一服。

排脓汤方

甘草二两桔梗三两生姜一两大枣十枚上四味,以水三升,煮取一升,温服五合,日再服。

【释义】 本条论述金疮的治法。

因金刃利器所伤者,用王不留行散主治。

金刃所伤,经脉肌肤断伤,营卫气血不能循经脉而运行,故当治以活血止血,消肿定痛,续筋接骨为主,方选王不留行散。方中王不留行,性味苦平,功专活血行血,消肿止痛;蒴藋细叶通利气血;桑白皮性寒,生肌止血。三味烧灰存性,取其止血定痛之功。黄芩、芍药清热和阴;川椒、干姜和阳行痰;少佐厚朴行滞利气;甘草和中生肌而解毒。故小创可外敷之,大创可内服之,产后与外伤都有瘀血,故产后亦可用本方。若是外感风寒之疾,则宜宣透疏解,不宜寒凉收敛,桑白皮性寒凉,故去之。

排脓散、排脓汤附于王不留行散之后,意在补充金疮的治法和方药,此二方都属于排脓解毒的基本方剂,若金疮已经感染成脓,则可用之。排脓散中桔梗排脓用为主药,枳实、桔梗、一升一降,开气行郁化滞,芍药养血活血,鸡子黄养血益脾,共奏消肿止痛,扶正安胃,排脓解毒之功;排脓汤中桔梗排脓,甘草解毒,生姜、大枣调和营卫,促使疮疡愈合。

【原文7】 浸淫①疮,从口流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治。

【词解】 ①浸淫:《汉书五王传·师古注》“浸淫,犹渐染也”,即浸渍蔓延之谓。

【释义】 本条论述浸淫疮的预后。

浸淫疮这种病,从口部向四肢蔓延的可治,从四肢向口部蔓延的不易治。

浸淫疮是一种皮肤病,起病时范围小,疮口分泌物浸渍皮肤,逐渐蔓延于全身,故称浸淫疮。若从口向四肢发展,为病邪由内向外,正气驱邪外出,故曰“可治”;若先从四肢发生,流向口部,是疮毒从外向内,正气不能抗邪,故曰“不可治”。

本病究为何病,历代注家众说纷纭,有认为是脱疽游丹、癞疮、脓疱疮、杨梅疮、恶疮、湿疹、黄水疮、天花、水痘等病,现多认为是脓疱疮。

【原文8】 浸淫病,黄连粉主之。

【释义】 本条论述浸淫疮的治法。

患浸淫疮,用黄连粉主治。

浸淫疮多因湿热火毒所致,治疗当以泻心火,解毒燥湿为主,黄连粉方虽未见,单味黄连苦寒入心经,清热燥湿解毒;湿热清,火毒去,则浸淫可愈。

二、小结

本章所论痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮,均属外科疾患,其中着重论述肠痈,为后世外科学的完善和发展奠定了基础,开中医治疗急腹证之先河。

本章中指出从脉症判断痈肿的可能性,并运用触诊,从有热或不热,来鉴别有脓无脓,对后世痈肿的辨证有所启发。本章对肠痈从少腹肿痞的硬与软,从发热与无热,从脉象的迟紧与洪数等,来判断是否成脓。如已成脓,治疗当清热解毒,排脓兼温阳扶正;脓未成,可用下法治疗,泻热解毒,活血祛瘀,方用大黄牡丹汤。金疮方面,论述了出血过多则寸口脉浮微而涩,治疗应活血止血,消肿止痛,续筋接骨,方用王不留行散主治。浸淫疮,提出了顺证和逆证,治疗用黄连粉外敷或内服。