（4）粒-单核细胞白血病（M4）：按粒细胞和单核细胞形态、数量不同又分为4种亚型。①M4a：原粒及早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞和单核细胞＞20%。②M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒及早幼粒细胞＞20%。③M4c：原始细胞既具粒系又具单核系特征，此类细胞＞30%。④M4e：除上述特点外，有嗜酸颗粒粗大而圆、着色较深的嗜酸粒细胞，占1%～30%。
（5）单核细胞白血病（M5）：①M5a：即未分化型，骨髓中原单核细胞≥80%。②M5b：即部分分化型，骨髓中原单核细胞＜80%，原和幼单核细胞＞30%。
（6）红白血病（M6）：骨髓中红细胞系＞50%。且常有形态学异常，原粒细胞（或原单＋幼单细胞）＞20%及血片中原粒或原单细胞＞5%。
（7）巨核细胞白血病（M7）：标准暂定为：①外周血有原巨核（小巨核）细胞。②骨髓中原巨核＞30%。③原巨核经电镜或单克隆抗体证实。④骨髓细胞少，往往“干抽”，骨髓活检有原巨核和巨核细胞增多，网状纤维增加。
M1～M5原始细胞计数时要除外红系细胞。
（二）辨证要点
急性白血病病变涉及五脏六腑，气血阴阳，病理性质为脏腑亏损，正虚邪实。临床表现十分复杂，如常以发热、疲乏、苍白、纳减、心悸、气促、瘀斑、鼻衄、牙宣、口臭、筋骨痛、骨蒸盗汗、肝脾肿大、淋巴结肿等症状虚实混见。辨证时应着重分理出其虚、实两类证候，衡量其孰轻孰重。一般而言虚由脏腑虚损而成，实缘毒热侵淫所致。脏腑虚损包括五脏之气血阴阳亏损与各脏虚损的侧重，尤宜注意分辨本病不仅病在心脾气血，还可及肝肾，骨髓受损，辨证时可按气血阴阳、脏腑辨证理论予以归纳。毒热侵淫往往是在虚损的基础上复感外邪，邪从卫及气，深入营血，或内伏之毒热侵淫五脏，波及气血，或气血阴阳失其调和而产生内热，故临床常出现壮热、出血加重等毒热侵淫的证候，此则可按温热病卫气营血辨证，结合脏腑、气血、阴阳辨证理论予以分析归纳。故而，本病症状虽然复杂多变，但诸症总不外正虚与邪实两个方面，正虚者脏腑虚损，气血亏虚，邪实者热毒内盛，邪势充斥。但病情进入晚期，因气血消耗，化源枯竭，脏腑衰败，则虚损之象，昭然若揭，此又不可不辨。
【治疗】
（一）西医治疗
1．化学药物治疗（化疗）：治疗目的是控制白细胞的增殖和杀灭白血病细胞。化疗原则包括：针对白血病的不同类型选用相应两种以上化学药物联合治疗，化疗剂量要足，治疗过程要有间歇，药物宜交替使用，应长期治疗，并注意早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，持续完全缓解3～4年才能停止治疗，化疗期间注重支持疗法。化疗分期为：
（1）诱导缓解：用数种敏感有效的化学药物联合治疗，以杀灭较多的白血病细胞，在短时间内迅速控制白血病发展，使患儿症状、体征消失，血象、骨髓象基本恢复正常，病情完全缓解。
（2）巩固治疗：因完全缓解时，虽然临床症状消失，血象与骨髓象基本正常，但体内尚存白血病细胞，故宜再给予原诱导缓解药物方案或换用其他药物方案，以杀灭更多的白血病细胞。
（3）维持与加强治疗：维持治疗的目的是杀灭体内残存的白血病细胞，使病情长期缓解争取治愈。维持治疗时间一般需3～4年。在此期间，宜定期用诱导缓解药进行加强治疗，加强治疗原则为“先密后疏”，先为每月1次，一年后每2个月1次，以后视病情变化而定。
2．中枢神经系统白血病防治：因多数化疗药物不能透过血脑屏障，中枢神经系统便成为白血病细胞的“庇护所”。故在诱导缓解治疗的1～2周起即要开始防治中枢神经系统白血病，否则，3年内脑膜白血病发生率高达50%以上。目前常用甲氨蝶呤12mg/、氟美松2～5mg、阿糖胞苷30mg/三药联合鞘内注射，每周1次，共4～6次，进入巩固治疗后改为每8周1次，持续至全身化疗停止。如已发生中枢神经系统白血病，上药剂量相同，但于治疗第1周用药3次，第2周2次，以后每周1次，直到脑脊液正常为止。病情完全缓解后，仍应6～8周1次，以预防复发。另外，可采用颅脑及脊髓放射治疗与鞘内注射甲氨蝶呤，对防治中枢神经系统白血病有一定疗效。
3．睾丸白血病的治疗：可发生在白血病病程2年以上，表现为睾丸肿大，触痛，阴囊皮肤呈红黑色。一旦发现，应重新给予全身再诱导治疗，并进行睾丸局部放射治疗。
4．免疫治疗：在维持化疗的基础上，应用免疫疗法，目的是提高患者抗白血病的免疫力，延长缓解期和防止复发。常用的如卡介苗制剂、百日咳疫苗、小棒状杆菌、转移因子、左旋咪唑等非特异性免疫制剂。
5．骨髓移植：其主要原理是将供髓者的正常骨髓移植到患者体内，使其中的正常造血干细胞在患者骨髓内进行增殖分化，以取代患者原来有缺陷的造血细胞，重建患者的造血和免疫功能。骨髓移植分同种异基因骨髓移植和自身骨髓移植两种，同种异基因骨髓移植是较理想的方法，但由于人类白细胞抗原（HLA）配型相合的供髓者较难寻找，加之其技术要求严格，费用高昂，故多数患者得不到该项治疗。目前开展较多的是自身骨髓移植，其优点为不需组织配型，且不发生排斥反应。但方法复杂，仍存在复发率较高的问题。
6．化疗方案举例
（1）普通型急性淋巴细胞白血病：①诱导缓解。普通型常采用VP、VCP、VDP等方案。VP方案：V（VCR，长春新碱）每次1.5mg/，每周静注1次，连用4周；P（Pred，泼尼松）每日40mg/，分2～3次口服，连用4周。VCP方案：在VP方案基础上加C（CTX，环磷酰胺）600～800mg/于治疗第一天静注。VDP方案：在VP方案基础上加D（DNR，柔红霉素）每日30～40mg/，用3～4天。VP方案用于普通型可使缓解率达90%以上，加用第3种药并不能增加缓解率，但可明显使缓解期延长，减少复发，故目前多主张在VP方案基础上加第3种药物。对高危型患者常需用4种以上强烈诱导化疗方案。②巩固治疗。可用左旋门冬酰胺酶每日6000～10000U/，静脉滴注，连用10天。③维持与加强治疗。6-巯基嘌呤每日50mg/，分2～3次口服；甲氨蝶呤20mg/每周1次静注或口服。以上两药每月连用3周，第4周用原诱导方案加强治疗，全疗程3～4年。
（2）急性非淋巴细胞白血病：①诱导缓解。目前多采用HOAP（三尖杉酯碱、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松）、DA（柔红霉素、阿糖胞苷）、COAT（环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷、强的松）、DA+VP-16（柔红霉素、阿糖胞苷、鬼臼乙叉甙）等方案。现以HOAP方案为例：三尖杉酯碱2～3mg/，每日1次静滴，连用7天；长春新碱2mg/，每周静脉注射1次；阿糖胞苷每日100mg/，分2次静脉滴注，连用7天；泼尼松每日40mg/，分3次口服，连用7天。7天为1疗程，休息1～3周，重复3～4疗程。②巩固治疗。完全缓解后，可再用上述HOAP方案1～2疗程，作为巩固治疗。③维持与加强治疗。常用AT方案：A（阿糖胞苷）每日100mg/，于开始用本方案的第5天肌注；T（6-硫代鸟嘌呤）每日75mg/，连续口服4天，休息2天。如此反复长期治疗。在维持治疗期间，每月用上述HOAP方案加强治疗1疗程。如复发则改用其他方案。
（二）中医治疗
1．脏腑虚损
证候：主要为面色苍白，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，心悸气短，腰膝酸软，筋骨酸痛，自汗盗汗，五心烦热等。舌质多淡，苔白或少苔，脉多细数。气不摄血的可见皮肤瘀斑、出血；肝脉瘀阻、痰滞经络的伴癥瘕、瘰疬。
治法：根据脏腑气血阴阳亏损的侧重，采用补益气血、调和营卫、健脾养心、滋补肝肾等法，并配合软坚消瘰、活血止血等治法。
方药：
气血两亏用八珍汤、当归补血汤加减：人参、茯苓、当归、白芍、川芎、熟地、黄芪、枸杞子、黄精、菟丝子、首乌、冬虫夏草。
心脾两虚用归脾汤加减：当归、黄芪、人参、茯苓、白术、远志、木香、酸枣仁、桂圆肉、红枣、甘草。
肝肾阴虚用一贯煎、地黄丸加减：沙参、天冬、麦冬、生地、枸杞、丹皮、山茱萸、茯苓、泽泻、山药、地骨皮、鳖甲、青蒿。
兼出血、瘀斑者可选用小蓟、仙鹤草、蒲黄、茜草、三七、白茅根、侧柏炭、紫珠草等；肝脾淋巴结肿大者选用山慈菇、穿山甲、鳖甲、牡蛎、莪术、夏枯草、土茯苓、黄药子、鸡内金等；亦可用鳖甲煎丸。
2．毒热侵淫
证候：发热为主症。常因感受外邪诱发，一般符合温病卫气营血传变规律，以气分热为主，常见营分或血分热，而卫分热常短暂。也有表现为阴虚发热或气虚发热者。
卫分热时常伴微恶风寒，咽干痛，微咳嗽，舌苔白或微黄，脉浮数。虽为卫分热也可加重原有的出血症状如鼻衄、皮下出血。
气分热甚则壮热汗出，胸痛咳嗽，咽痛口臭，口渴引饮，或伴牙龈肿痛，口腔溃烂。或有骨、关节剧痛。舌干苔黄，脉洪大而数。
营分热则高热不退，午后热甚，烦乱谵语，或头痛如裂，呕吐喷射，神志不清，项背强直，惊悸抽搐。舌干少苔，脉数。
血分热为高热持续，躁扰烦乱，出血加重，甚或吐血、便血，或突然昏迷。舌干瘀紫，脉细数。
阴虚发热以发热兼骨蒸自汗，五心烦热，日晡潮热，舌光无苔，脉细数等为特点；气虚发热则在气血双亏的同时出现低热起伏现象。
治法：总以清热、祛邪、解毒、凉血、育阴等法为治。卫分热以辛凉清热；气分热以清热泻火救津；营分热以清心开窍，凉营透热；血分热以凉血止血，解毒熄风；阴虚发热以育阴潜阳，气虚发热以甘温除热等为法。
方药：
卫分热用银翘散、银翘解毒汤加减：银花、连翘、荆芥、薄荷、芦根、牛蒡子、板蓝根、大青叶、山豆根、淡竹叶、甘草。
气分热用白虎汤、宣白承气汤、葛根芩连汤加减；气分湿热用甘露消毒丹。常用药如大青叶、银花、连翘、石膏、知母、黄连、黄芩、大黄、瓜蒌皮、藿香、佩兰、白蔻、甘草等。
营分热用清营汤、清宫汤加减：生地、丹参、玄参、竹叶、连翘、银花、水牛角、麦冬、黄连、青黛、紫草等，亦可用紫雪丹、至宝丹之类。
血分热用犀角地黄汤加减：犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮、紫珠草、茜草、仙鹤草、小蓟、桃仁、红花、甘草等。
阴虚发热用青蒿鳖甲汤、大补阴丸加减：青蒿、地骨皮、银柴胡、知母、生地、鳖甲、龟板、五味子、白芍、黄柏、麦冬、当归等。
气虚发热用补中益气汤加减：人参、黄芪、白术、当归、升麻、柴胡、青蒿、陈皮、大枣、甘草等。
【护理】
患儿由于疾病以及使用化疗药后造成不同程度的骨髓抑制，致使白细胞和血小板短期内较低，易发生出血和感染。因此预防出血、感染在白血病护理中尤其重要。
1．预防感染
（1）化疗前后当血象低于正常时，首先要注意保护性隔离：①尽量减少探视，探视者需戴口罩，洗干净手后再接触患者，避免交叉感染。②每日用消毒剂擦拭桌面、地面，定时开窗通风，保持室内空气新鲜。骨髓抑制期，病室内每日可用紫外线灯照射1小时。
（2）皮肤黏膜的护理：①每日饭后、睡前用漱口水（如0.02%碘伏、口泰）漱口。②保持肛周、会阴皮肤的清洁，避免发生肛周感染。③勤换内衣、内裤，养成良好的卫生习惯。
（3）饮食：①保证各种营养素的摄入，提高机体的抵抗力。②饮食上要注意有营养、新鲜易消化，不吃生、冷、不洁的食品。③养成良好的卫生习惯，防止病从口入。
2．预防出血：白血病疾病本身和化疗后都会引起血小板的减少，当血小板＜50×/L可有出血症状，重者危及生命，因此我们采取以下护理措施预防出血：
（1）观察患儿全身有无出血倾向，观察其呼吸、血压、脉搏及精神状况有无改变。
（2）当血小板低于20×/L时绝对卧床休息，避免下地活动。
（3）天气干燥时每日用薄荷油滴鼻，润滑鼻黏膜，预防鼻衄。
（4）饮食上注意不要吃过硬、油炸、刺激性强的食品，避免消化道黏膜损伤。
（5）保持大便通畅，告知患儿若排便费力，应该及时告诉医务人员给予处理不要自行用力排便，以免引起消化道甚至脑出血。
（6）勿让患儿玩锐器或不安全的玩具，以免受伤。
3．用药的护理
（1）静脉化疗的注意事项：①白血病治疗的疗程较长，需有计划地选择使用血管，又因化疗药物刺激性较大，易引起静脉炎，化疗时应选择较直、较粗、弹性较好的静脉进行穿刺。②随时观察输液有无渗漏，若化疗药液有渗出，为防止局部组织坏死应及时采取局部封闭的措施。
（2）化疗药常见副作用：①骨髓抑制。绝大多数化疗药都可引起骨髓抑制，在骨髓抑制期患儿易发生出血、感染。②消化道反应。在使用阿糖胞苷、甲氨蝶呤、阿霉素、柔红霉素、足叶乙甙、环磷酰胺、三尖杉酯碱等化疗药时常有消化道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。措施：化疗前、化疗中、化疗后皆可给予止吐剂，如枢丹、非那根等；保证液体入量，必要时静脉补液。③泌尿系统出血性膀胱炎、尿血、高尿酸血症等措施：使用环磷酰胺和甲氨蝶呤前注意给予碳酸氢钠进行碱化，多饮水以利尿，口服别嘌呤醇。④口腔黏膜损害。甲氨蝶呤、环磷酰胺等化疗药易造成口腔黏膜溃疡，溃疡一旦发生，一方面创面疼痛影响进食，另一方面易继发口腔内感染，因此积极预防治疗口腔溃疡非常重要。⑤心脏毒性反应。蒽环类化疗药如阿霉素、柔红霉素等及三尖杉酯碱等可引起急性和慢性蓄积性心脏损害，临床表现为心动过速、传导阻滞，严重者可有心肌病的症状。措施：用药前后观察心脏状态；用药前或化疗期间使用营养心脏的药物，如维生素C、辅酶Ql0等；注意输液速度不要太快；若有不适症状应对症处理。⑥过敏反应。左旋门冬酰胺酶、阿福胞昔等化疗药可出现过敏反应。措施：左旋门冬酰胺酶使用前按规定做皮试；用药过程中注意观察，若出现心悸、胸闷、气短、寒战、皮疹等症状及时通知医生及时采取措施。⑦神经系统毒性。使用长春新碱部分患者可出现指、趾端麻木、嘶哑，面肌麻痹，停药后逐渐恢复，目前无特效药治疗。
4．健康教育
（1）使患儿和家长建立战胜疾病的信心，告诉家长坚持按时巩固化疗的重要性。
（2）教会患儿及家长预防出血、感染的措施。
（3）因本病及化疗过程对身体消耗很大，所以应注意加强营养。又因不定期使用激素，同时要注意补钙。
（4）在化疗间歇期①定期复查血象。②遵照医嘱按时服药。③预防感冒，注意营养，适当活动，注意休息，不要过度疲劳。④出现出血、高热等情况及时到医院就诊。
急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染简称上感，俗称“感冒”，小儿时期最为常见。病变部位主要侵及鼻、鼻咽和咽部，若炎症局限在某一部位，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”。临床以鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、发热、咳嗽为特征。鼻咽部感染常可累及邻近器官，并发中耳炎、鼻窦炎、眼结膜炎、颈淋巴结炎及咽后或侧壁脓肿。
【病理病因】
（一）西医