书城医学常见疾病首选药物方略
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第33章 常见五官科疾病首选药物方略(1)

一、慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常与慢性乳突炎合并存在。其特点为长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降。按病理及临床表现,可分单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。

多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当,可迁延为慢性;或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻咽部存在慢性病灶也是重要原因。

常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等,其中革兰阴性杆菌较多。可见两种以上细菌的混合感染,且菌种常有变化。无芽胞厌氧菌的感染或混合感染亦逐渐受到重视。

(一)单纯型

此型最常见。炎性病变主要位于鼓室黏膜层,因此有黏膜型之称。

【临床表现】

临床表现为间歇耳流脓,脓液呈黏液性或黏脓性,一般不臭,鼓室黏膜充血,紧张部穿孔,一般为轻度传导性聋。

【诊断】

可通过辅助检查确诊。

1.纯音测听呈轻度传导性聋。

2.颞骨扫描或X 线摄片可见乳突无骨质破坏。

【治疗】

1.病因治疗积极治疗上呼吸道病灶性疾病,如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等。

2.局部治疗3%双氧水清洁外耳道后,根据药敏选用抗生素滴耳液滴耳。如4%硼酸乙醇、新霉素滴耳液滴耳,呋麻液点鼻。持续干耳1个月可行鼓膜修补术。

3.其他屡治不愈应考虑变态反应因素或进行脓液细菌培养,并根据检查结果采取针对性治疗。

(二)骨疡型

又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死性迁延而来。

【临床表现】

临床表现为持续性流脓,脓黏稠,常有臭味,间带血丝,鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔,通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉,病人多有较重的传导性聋。

【诊断】

1.纯音听力测听呈较重的传导性聋或混合性耳聋。

2.颞骨CT 扫描可见中耳、鼓窦或乳突内软组织影及边缘不齐的骨质破坏区。

【治疗】

1.病因治疗同单纯型。

2.保守治疗根据药敏选用抗生素滴耳。

3.手术治疗为首选治疗方法。

(三)胆脂瘤型

【临床表现】

胆脂瘤型为非真性肿瘤,而为一位于中耳乳突腔内的囊性结构。耳内长期持续流脓,脓量多少不等,可含“豆渣样物”,有特殊恶臭。松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔,可见灰白色鳞屑状或无定形物质,骨部外耳道后上壁可塌陷。听力损失可轻可重,晚期可为混合性聋。

【诊断】

通过辅助检查。

1.纯音测听呈中度或重度传导性聋或混合性聋。

2.颞骨CT 扫描或X 线摄片可见中耳乳突内软组织影,听小骨和(或)周围骨质破坏,边缘浓密、光滑。

【治疗】

1.病因治疗除单纯型中耳炎病因外,咽鼓管阻塞所致上鼓室炎症也可能为其原因之一。

2.手术治疗根据病变及听力情况行乳突根治或鼓室成形术。

3.中医药治疗

(1)中医方剂一(滋阴清胆解毒饮加味)

组成生地黄、熟地黄、女贞子、夏枯草、白芷、龙胆草各9g,黄芩、太子参、防风各12g,生甘草、炒栀子各6g。脓液稠厚者,加蒲公英、地丁、野菊花各30g。水煎服,每日1剂。

(2)中医方剂二(疏风解毒汤)

组成桑叶、龙胆草、防风、蔓荆子、牛蒡子各9g,金银花、黄芩、生栀子、牡丹皮各12g,滑石块18g,生甘草6g。水煎服,每日1剂。

二、耳聋

听觉系统中传音、感音或综合分析部分的功能异常,致使听力有不同程度的减退,轻者称为重听,重者听不清或听不到外界声响时则称为聋。临床上常将两者混同,统称为聋。耳聋分为器质性聋和功能性聋两大类。前者可依照病变位置划分为传导性聋、感音神经性聋和混合性聋。

(一)传导性聋

由于外耳和(或)中耳疾病,使传抵内耳的声能减弱,从而引起听觉减退者称为传导性聋。

【病因】

1.先天性疾病常见者有外耳道闭锁,鼓膜、听骨、蜗窗、前庭窗和鼓室发育异常。

2.后天性疾病常见者有外耳道异物、耵聍栓、炎性肿胀、肿瘤阻塞、鼓膜炎、鼓膜穿孔等。

【诊断】

辨别声音方向的能力减弱;听力检查特点:气导听力明显减弱,骨导听力正常,存在明显的气-骨导差。

【治疗】

主要是病因治疗。包括保守治疗和手术治疗。

(二)感音神经性聋

由于螺旋器毛细胞、听神经、听传导径路或各级神经元受损害,致声音的感受与神经冲动传递障碍者,称感音性或神经性聋。按病因又分为先天性聋、老年性聋、传染病源性聋、耳毒性聋等。本书重点阐述老年性聋。

老年性聋:虽属生理老化,但老化过程受地区、健康状况、营养条件、遗传因素等影响,并与精神压力、情绪紧张有关。患有其他老年病如高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病等可加速老年性聋的发生。

【临床表现】

1.耳聋进展缓慢,多在不知不觉中日渐加重。

2.言语辨别力明显下降。

3.辨别声音方向的能力减弱。

4.耳鸣,老年聋患者约60%伴高频耳鸣,耳鸣发生率随年龄增加。

【诊断】

根据纯音测听、阈上功能检查、声导抗测试、听神经脑干反应测听、耳声发射检查及临床症状可确诊。

【治疗】

1.注意避免强噪声刺激,调节精神心理状况,节制饮食,戒烟酒,积极治疗身体其他病患,特别是心血管病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化等。另外,应注意适当体育活动,勤于动脑。

2.适当应用改善内耳微循环的药物,使用扩血管药,如丹参、葛根、银杏制剂等。

3.应用维生素A、维生素B 族、维生素D 等。

4.选配助听器。

5.必要时可行人工耳蜗植入术。

6.中医药治疗

(1)中医方剂一(清肝利胆汤)

组成龙胆草、生栀子、黄芩、车前子、柴胡、泽泻、当归、蝉蜕、石菖蒲、葛根各9g,生地黄12g,生甘草3g。水煎服,每日1剂。

(2)中医方剂二(耳聋左慈丸加减)

组成熟地黄30g,生龟甲、生磁石(先煎)各30g,山萸肉、山药、天门冬各12g,牡丹皮、五味子、石菖蒲各9g。水煎服,每日1剂。若耳鸣、耳聋较重,亦可兼服磁朱丸,每次6g,每日2次。

三、过敏性鼻炎

过敏性鼻炎(allergicrhinitis)是一种吸入外界过敏性抗原而引起以鼻痒、打喷嚏、流鼻涕等为主要症状的疾病。由于过敏原呈季节性的增减或持续存在,故本病的发病呈季节性或常年性。有时患者与吸入性哮喘一样,往往有明显的遗传过敏体质,可伴有眼结膜、上腭及外耳道等处的发痒。

【病因】

本病起因于两个基本因素:①遗传性过敏体质;②反复多次的暴露和吸入外界过敏原。

过敏性鼻炎的患者多具有过敏体质,即对外界抗原较易产生比正常人多的IgE,这种体质具有一定的遗传性与家族性,此病的患者还易同时或先后患药物过敏、支气管哮喘和湿疹皮炎等疾病。

引起本病吸入性的抗原有尘螨、屋尘、动物皮屑、各种树木和草类的风媒花粉等,这些抗原的颗粒较大(5~25μm),因此能在鼻部被阻挡下来而在鼻腔内发生速发型(I型)变态反应,造成鼻黏膜充血、水肿及分泌增加等一系列表现。

【临床表现】

本病的临床特征为:发病时鼻痒,连续打喷嚏,流大量的水样清涕,有时伴眼结膜、上腭甚至外耳道的奇痒。由于鼻黏膜的肿胀,患者常有鼻塞和嗅觉减退现象。症状通常早、晚加重,日间及运动后好转。患者全身症状一般不明显,但并发鼻窦炎后可有发热,面颊部胀痛、乏力、纳滞等症状。

【诊断】

本病儿童多见,常见症状有喷嚏多、鼻痒明显,多无咽痛,鼻甲肿胀程度轻,鼻黏膜充血轻,分泌物多为水样,鼻息肉少有。特点是抗组胺类药物治疗效果明显。

【治疗】

1.首选药物

(1)安泰乐(atarax):口服,每日3次,每次25~50mg。

(2)氯雷他定(克敏能):口服,每日1次,每次10mg;儿童酌减。

(3)异丙嗪(非那根):口服,每日3次,每次25~50mg。

(4)氯苯那敏(扑尔敏):口服,每日3次,每次5~10mg。

(5)1%麻黄碱液:滴鼻,每日4次,每次2~4滴。

上述药物可单独使用,亦可两种药物合理配用。其中安泰乐、异丙嗪、氯苯那敏驾驶员及高空作业者慎用或禁用。安泰乐长期服用易产生耐药性,6岁以下儿童慎用或忌用。对氯雷他定过敏者停用。

2.次选药物

(1)色甘酸钠干粉:吸入或口服,鼻腔吸入或吹入,每次10mg,每日4次。

(2)酮替酚:口服,成人及儿童均为每次1mg,每日2次,早、晚服用。小儿可服口服液。

(3)泼尼松:口服,每次5~10mg,每日3次,连服3日。此药只适用于少数重症患者。

次选药物可以和首选药物合理配用。

3.中医药治疗

(1)肝保脑丸:口服,每次10g,每日3次。

(2)鹅不食草:局部使用,用法,将其研成细粉,加入凡士林成10%涂剂搽鼻,每日2~3次,也有预防发病的效果。

(3)中医方剂一(前桔杏苏汤)

组成苏叶、前胡、桔梗、杏仁各9g,蝉蜕6g,甘草5g。水煎服,每日1剂。体虚有汗者,去苏叶,加防风9g,黄芪15g,白术9g。

(4)中医方剂二(过敏煎加味)

组成防风、银柴胡、乌梅、五味子各9g,加白芷、石菖蒲、辛夷、菊花、苍耳子各9g,生地黄12g,细辛3g。遇冷空气过敏者,加桂枝、白芍各9g,生姜4片。水煎服,每日1剂。

四、慢性鼻炎

鼻腔黏膜或黏膜下炎症持续数月以上,或炎症反复发作,间歇期内亦未恢复正常,且无明确的致病微生物感染,称慢性鼻炎(chronicrhinitis)。临床上将其分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎,后者多由前者发展而来,组织学上两者常有过渡型。

【病因】

1.局部原因

(1)急性鼻炎反复发作或未获彻底治疗。

(2)鼻腔及鼻窦慢性疾病的影响,如慢性化脓性鼻窦炎,鼻黏膜长期受脓液的刺激;严重的鼻中隔偏曲或嵴凸妨碍鼻腔的通气引流,以致鼻黏膜容易反复发生感染,不易彻底恢复。

(3)邻近感染病灶的影响,如慢性扁桃体炎、腺样体肥大等。

(4)鼻腔用药不当或为时过久,如长期用滴鼻净或麻黄素滴鼻,可导致血管扩张,黏膜肿胀,引起药物性鼻炎;地卡因、利多卡因等可损害黏膜黏液纤毛输送功能。

2.职业及环境因素长期或反复吸入粉尘(如水泥、煤尘、面粉等)或有害的化学气体(如二氧化硫、甲醛等),生活或生产环境中温度和湿度的急剧变化(如炼钢、烘熔、冷冻作业)均可导致本病。

3.全身因素

(1)许多慢性疾病,如贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病和自主神经功能紊乱以及慢性便秘等,可引起鼻黏膜血管长期淤血或反射性充血。

(2)营养不良,如维生素A、维生素C 缺乏。

(3)内分泌失调,如甲状腺功能减退可引起鼻黏膜水肿;妊娠后期和青春期,鼻黏膜常有生理性充血、肿胀。

(4)烟酒嗜好。

此外,免疫功能障碍和变态反应亦与本病有关。

【临床表现】

1.慢性单纯性

(1)鼻塞,呈间歇性(冬季、夜间、静坐时明显,夏季、白天、运动时减轻或消失);或两侧交替性。

(2)鼻涕多呈黏液性。

(3)有轻度嗅觉减退、头痛、头昏、咽干、咽痛症状。

(4)前鼻镜可见下鼻甲黏膜肿胀,表面光滑,暗红色,下鼻甲触诊柔软,有弹性,用1%麻黄素滴鼻黏膜收缩明显。

2.慢性肥厚性

(1)鼻塞,持续性可达数月以上。

(2)鼻涕多,呈黏液性或黏脓性,不易擤出。

(3)嗅觉减退,鼻塞性鼻音,头痛、头昏、咽干、咽痛或不平,或是结节状、桑葚状,鼻甲骨可肥大。下鼻甲触诊有硬实感,滴1%麻黄素液黏膜不收缩或轻微收缩,下鼻甲大小无明显改变。

【治疗】

1.病因治疗找出病因,及时治疗,改善环境,锻炼身体,提高机体抵抗力。

2.局部治疗

(1)单纯性鼻炎

①血管收缩剂滴鼻,通常用0.5%~1%麻黄素生理盐水滴鼻,每日3~4次,每次2~3滴。

②下鼻甲封闭疗法。

③脓涕时可冲洗鼻腔。滴鼻净可引起药物性鼻炎,加重鼻塞,不宜滴用。

(2)慢性肥厚性鼻炎

①早期局部应用血管收缩剂滴鼻,也可做下鼻甲硬化剂注射,激光治疗,冷冻疗法或黏膜下电凝固术,使局部黏膜下产生瘢痕组织,缩小鼻甲。

②黏膜肥厚,对血管收缩剂无明显反应者,宜做下鼻甲部分切除术,切除下鼻甲下缘及后端肥厚的黏膜。切除的黏膜原则上不应超过下鼻甲的1/3,如切除过多可引起继发性萎缩性鼻炎。下鼻甲骨性肥大者,宜做下鼻甲黏-骨膜下切除术或下鼻甲多处骨折外移术,既可改善鼻腔通气,又无损黏膜的生理功能。

3.中医药治疗

(1)千柏鼻炎片:口服,每次4片,每日3次。

(2)中医方剂一(益气清肺汤)

组成黄芪30g,苍耳子、辛夷、白芷、菊花、连翘、黄芩、桑皮、浙贝母、桔梗、薄荷各9g,甘草3g 组成。每日1剂,煎汁300~400ml,分2次服。病程长者加服藿胆丸。也可加菊花、黄芪各9g。

(3)中医方剂二(开窍散风清热饮):

组成桑叶、蔓荆子、辛夷各12g,防风、菊花、金银花各15g,赤芍、黄芩、生栀子各9g,生甘草、桔梗各6g,细辛3g。水煎服,每日1剂。

五、慢性化脓性鼻窦炎