书城医学常见疾病首选药物方略
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第34章 常见五官科疾病首选药物方略(2)

五、慢性化脓性鼻窦炎

慢性化脓性鼻窦炎是一常见病,可单发于一鼻窦,但常见多窦受累,凡一侧或双侧鼻窦均受累者称为全鼻窦炎。由于解剖关系,最常见为慢性化脓性上颌窦炎和慢性化脓性筛窦炎。

【病因】

慢性化脓性上颌窦炎多因急性上颌窦炎反复发作,未获得彻底治愈而迁延所致,并与变态反应关系甚为密切,因此有人将慢性上颌窦炎分为感染性、过敏性、混合性三类。

慢性化脓性筛窦炎多因感染(筛窦反复受感染而转为慢性)和变态反应(黏膜水肿和息肉堵塞窦口,妨碍其通气和引流)而引起。

【临床表现】

1.慢性化脓性上颌窦炎的主要表现

(1)经常头重、头昏,记忆力减退,思想不集中,食欲不振,易倦,失眠,头痛等。

(2)一侧或双侧持续性鼻塞,常伴有嗅觉减退。

(3)单侧或双侧鼻腔长期流脓涕。黏脓性分泌物自前鼻孔流出或向后流入鼻咽部。

(4)鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚,中鼻甲肿大或息肉样变。中鼻道变窄或有息肉,并有黏脓性分泌物流出。

2.慢性化脓性筛窦炎的临床表现

(1)中鼻道与上鼻道有脓性或黏液性分泌物,多经后鼻孔流出。常有鼻塞症状。

(2)中鼻道、中鼻甲的多发性鼻息肉,并嗅觉减退。

(3)有周身毒性症状,如神经痛、精神抑郁、思想不能集中。

【诊断】

慢性化脓性上颌窦炎采用透照法检查,可见患侧透光度减弱。X 线检查,上颌窦黏膜增厚和息肉样变,窦腔内有液平或浑浊。上颌窦穿刺有脓性分泌物者。综合临床表现可以确诊。

慢性化脓性筛窦炎的诊断:

1.X 线检查可见窦内黏膜增厚与骨壁改变。

2.筛窦试验穿刺有脓性分泌物。

【治疗】

1.慢性化脓性上颌窦炎

(1)局部治疗

①首选1%氯麻滴鼻液或地麻滴鼻液滴鼻,以利于窦口引流。

②上颌窦穿刺冲洗、灌洗或置换方法。

(2)手术治疗

①鼻内镜下行上颌窦自然口开放或扩大术,同时清除中鼻道病灶,矫正局部解剖异常。

②术后应用抗生素预防感染,术后48h 可撤出鼻腔及上颌窦填塞的凡士林纱条,鼻腔滴用滴鼻药,并及时清理鼻腔分泌物。术后5~7d拆线,术后7d用温生理盐水冲洗上颌窦腔。

(3)全身治疗:增强体质,应用敏感抗生素及中成药。

(4)中药治疗

①中医方剂一(半夏白术天麻汤)

组成半夏、天麻、苍耳子、白芷、延胡索、生甘草各9g,川芎、连翘、丹参、牛膝、白芍各15g,辛夷、藿香各6g,生白术、黄芪各15~30g,细辛4g,黄芩12g,鱼腥草30g。水煎服,每日1剂。

②中医方剂二(不刀平渊汤加味)

组成炒苍耳子、辛夷花、桔梗各12g,蒲公英、野菊花各30g,白芷、甘草各9g。水煎服,每2日1剂。

2.慢性化脓性上筛窦炎

(1)以施行彻底的根治手术为原则。手术为鼻内镜下开放前/后组筛窦或全窦。

(2)中医治疗

①中医方剂一(阳和汤加味)

组成熟地黄、鹿角胶各15g,姜炭、白芥子各9g,苍耳子、辛夷、薄荷各12g,肉桂、甘草各6g。水煎服,每日1剂,1周为1个疗程,治疗2~3个疗程。

②中医方剂二(鼻渊汤)

组成金银花、连翘、苍耳子、辛夷、大青叶、黄芩、蒲公英各15g,石菖蒲、僵虫、蝉蜕各9g,远志6g,生石膏30g,紫花地丁18g,甘草3g。小儿用量酌减。水煎服,每日1剂。

六、鼻出血

鼻出血(epistaxis,nosebleed)是鼻腔疾病常见的症状之一,也是某些全身疾病或鼻腔邻近结构病变的突出表现,但以前者多见。由于可引起鼻出血的病因很多,故临床表现有较多变化。

【病因】

鼻出血可由局部和全身病变引起,一般来说,凡是造成血管壁的完整性破坏、血管内血液成分及血管壁的侧压力增高等都可出现鼻出血,临床上最常见的原因是鼻外伤、鼻中隔及鼻黏膜病变、高血压引起的鼻出血,最严重的病因为肿瘤及血液病等引起的鼻出血。

【临床表现】

多为单侧出血,亦可双侧;可表现为间歇反复出血,亦可呈持续出血;出血量多少不一,轻者仅鼻涕带血,重者可大量出血而休克,反复出血则可导致贫血。多数出血可自止或将鼻捏紧后自止。出血部位多在鼻中隔前下方的易出血区,即利特尔动脉丛和克氏静脉丛,儿童患者几乎全部发生在该部位,青年患者亦以该部位为多见。少数严重出血发生在鼻腔后部,过去认为中老年患者多见于鼻腔后部的鼻咽静脉丛出血,现在发现鼻中隔后部动脉出血亦较多见。

【治疗】

鼻出血属急诊,病人常有紧张和恐惧感,故首先应予以安慰,使之镇静。问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血,详细检查鼻腔,进而选择适宜的止血方法。

1.一般处理患者取坐位或半卧位,疑有休克者,应取平卧头低位。嘱病人尽量勿将血液咽下,以免刺激胃引起呕吐,必要时给予镇静剂。

2.止血方法多数出血部位在鼻中隔前段,出血量少,可嘱患者用手指紧捏两侧鼻翼10~15min,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈,以促使血管收缩减少出血;或用浸以1%麻黄素生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片塞入鼻腔暂时止血,上述止血方法是为了便于找出血点。亦可用吸引器管边吸血液,边寻找出血点。

3.烧灼法适用于反复小量出血且能找到固定出血点者,对动脉性出血一般无效。有化学药物烧灼法和电灼法两种。烧灼法先用浸有0.1%肾上腺素和1%~2%地卡因溶液的棉片收缩和麻醉出血点及其附近黏膜,然后用棉签蘸少许30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点,或用铬酸珠烧灼出血,烧灼范围越小越好,应避免烧灼过深,烧灼部位须涂以软膏。电灼法因烧灼力强,易造成黏膜溃疡或软骨坏死,如烧灼不当,反致出血加剧,现已少用。火花电灼灼点集中,灼力适中,效果较好。此外,可应用YAG 激光烧灼。其机制均为破坏出血部位组织,使血管封闭或凝血而达止血目的。

4.填塞法用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。

(1)鼻腔可吸收性物填塞:较适用于血液病所致鼻出血者。用淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等填塞鼻腔,也可用明胶海绵蘸上凝血酶粉、三七粉或云南白药做鼻腔填塞。填塞时仍须加以压力,必要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。此法之优点是填塞物可被组织吸收,可避免因取出填塞物造成鼻黏膜的再出血。

(2)鼻腔纱条填塞:是较常用的有效止血方法,适用于出血较剧、且出血部位尚不明确,或外伤致鼻黏膜较大撕裂出血以及经前述各止血方法无效者。材料:凡士林油纱条、抗生素油膏纱条或碘仿纱条。

(3)后鼻孔填塞:鼻腔纱条填塞未能奏效者,可采用此法。

(4)鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。

5.全身治疗和其他处理鼻出血严重者须住院观察,注意失血量和可能出现的贫血、休克;同时需要寻找病因并针对病因进一步治疗。对老年患者应注意心肺功能,必要时应请有关科室协同诊治。

6.中医药治疗

(1)补中益气丸:每日2~3次,每次6g(1袋)。

(2)中医方剂一(龙胆泻肝汤加减)

组成龙胆草、柴胡、生栀子、黄芩、菊花各9g,关木通6g,小蓟、生地黄各30g,夏枯草、川牛膝各12g。水煎服,每日1剂。

(3)中医方剂二(清肺止衄汤)

组成鲜芦根、白茅根各30g,淡竹叶、生地黄、地骨皮、知母、仙鹤草、黄芩、藕节各12g,生甘草6g。水煎服,每日1剂。

七、鼻疖

鼻疖(furuncleofnose)是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性、急性化脓性炎症,偶可发生在鼻尖或鼻翼。

【病因】

1.挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭皮肤损伤和继发感染。

2.继发于慢性鼻前庭炎。

3.糖尿病者和抵抗力低弱者易患此病。

【临床表现】

患侧鼻前庭内红肿、热痛,有时伴低热和全身不适。发病初,鼻前庭出现丘状隆起,周围组织因浸润发硬、发红,局部跳痛和触痛;疖肿成熟后,丘状隆起顶部出现黄色脓点,继而溃破脓排出。疖肿多单个发病,亦可多个,但多限于一侧鼻前庭。一般在1周内自行穿破而愈。病情严重者可引起上唇和面颊部蜂窝组织炎,表现为同侧上唇、面颊和下睑红肿热痛,常伴有畏寒、高热、头痛和全身不适等明显全身症状。

【诊断】

根据以上症状的表现即可确诊。

【治疗】

1.疖未成熟者,可进行局部热敷,超短波、红外线照射等物理治疗,以消炎止痛。

2.用10%鱼石脂甘油棉栓或软膏敷其表面,促其成熟穿破;同时应给予足量抗生素或磺胺类药物;剧痛者可适当服用镇静剂。

3.疖肿已成熟者,可待其穿破或在无菌操作下用小探针蘸少许纯碳酸或15%硝酸银腐蚀脓头,促其破溃排脓,亦可用尖刀挑破脓头后用小镊子钳出脓栓,也可用小吸引器头吸出脓液;切开时务必不要切及周围浸润部分,切忌挤压。

4.疖溃破后,局部清洁消毒,促进引流;破口涂抗生素软膏,既可保护伤口不致结痂,又可达到消炎、促进愈合之目的。

5.中医药治疗

(1)中医方剂一(芩翘解毒祛湿汤)

组成黄芩、金银花各12g,连翘、苦参、滑石、赤芍、防风、车前子(另包煎)各10g,土茯苓、蝉蜕各15g,甘草3g。水煎服,每日1剂,每剂煎熬3次,前2次煎液分2次内服。第3次煎时在上药的基础上加白矾5g,煮沸10min后备用,取上药用棉签洗患处,每日4~5次,5d为1个疗程,洗后局部涂搽黄连膏。

(2)中医方剂二(玉女煎加减)

组成生石膏、生地黄各30g,金银花、知母、玄参各15g,牡丹皮、生栀子、川牛膝各12g,黄连、生甘草各6g。水煎服,每日1剂。