7.配伍善用“反佐”法
用寒凉药反佐温热药者,如温脾摄血的黄土汤等,是在温热药中反佐一味黄芩;用温热药反佐寒凉药者,如竹皮大丸,是在甘寒的石膏、竹茹、白薇中,反佐辛温的桂枝;用补益药反佐泻邪药者,如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸等,均是在一派峻猛攻泻药中,反佐安中护正的大枣或枣膏;用泻邪药反佐补益药者,如肾气丸中干地黄补肾水,而泽泻泄肾浊;山茱萸温涩肝经,又佐以牡丹皮清泻肝火;山药收摄脾精,又用茯苓淡渗脾湿。乃是在“三补”中佐以“三泻”。甘草粉蜜汤用大量甘草、白蜜补益胃气,再伍以少许铅粉杀蛔,此“反佐以取之也”(《金匮玉函经二注》);用收敛药反佐宣散药者,如小青龙汤,在麻黄、桂枝、细辛等宣散药中反佐收敛的五味子;用燥湿化痰药反佐养阴润燥药者,如麦门冬汤,重用清养肺胃的麦冬,而以少量化痰下气的半夏,防麦冬之滋腻。
二、方药配伍中的质量转化观
1.重视单味药的量变所产生的质变
药物的用量变化到一定程度,会引起药物功效的变化。以黄连为例,甘草泻心汤、半夏泻心汤中用一两,功在健胃为主,清热次之;而在白头翁汤中则用三两,功在清热燥湿止痢,健胃次之。
2.复方中单味药物的变化引起全方质的变化
如苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、桂苓五味甘草汤三方,都用了茯苓、桂枝、炙甘草通阳化饮,健脾利水。若配大枣15枚补土制水,则为治疗发汗伤阳,肾中水邪上逆,欲作奔豚的苓桂甘枣汤,因而具有通阳降逆,补土制水的作用;若配白术三两健脾燥湿,则为治疗脾胃阳虚,饮停心下的苓桂术甘汤,具有健脾燥湿、温中降逆、行水化饮的作用;若配五味子敛气归元,养肾补心,则为治疗下焦阳虚,支饮随冲气上下妄动的桂苓五味甘草汤,具有敛气平冲、通阳化饮、降逆缓急之效。以上三方,因其配伍大枣、白术、五味子三种不同药物,引起了全方作用(质)的变化。
3.复方中某一味药物重量的变化决定该方质的变化
如桂枝加桂汤,桂枝由三两加至五两,此因增加二两桂枝,主治就不是太阳中风表虚证,而为外寒内人,误汗伤及心阳,水寒凝心的奔豚气病;将桂枝汤解肌和营卫变为温通心阳、平冲降逆之效。
上述规律昭示我们“四两”确有“拨千斤”之效。
4.严格掌握复方的剂量及其药物之间的适当比例
仲景认为服桂枝汤“不必尽剂”,“若不汗出,乃服至二三剂”,即根据病情转归严格掌握服药剂量,以期“中病即止”。
小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方,组成相同,只因重量及比例不同,治疗不同病证:小承气汤君以大黄(四两)治热结旁流证;厚朴三物汤君以厚朴(八两)治气滞热结证;厚朴大黄汤则厚朴(一尺)、大黄(六两)俱重,治饮热互结胸腹的支饮证。三方服药量以厚朴三物汤最重(二升),小承气汤最轻(六合)。
上述说明,仲景立方命名,体现辨证。
5.通过配伍发挥药物之间协同作用,使全方产生质的变化
在组方用药时,原书既重视发挥单味药的功能,更注意药物经过配伍后的协同作用。例如桂枝,配伍应用于不同方剂中,可以从多方面发挥其效能。如桂枝汤、黄芪桂枝五物汤,用以调和营卫;枳实薤白桂枝汤、炙甘草汤,用以宣通阳气;五苓散、苓桂术甘汤,用以温化水饮;桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤,用以下气降逆;小建中汤、黄芪建中汤,用以健运中气;乌头桂枝汤,用以散寒止痛;桂枝茯苓丸、温经汤,用以散结行瘀。
又如附子的配伍作用,配合干姜,可以增强回阳救逆之力;配合白术,可以收到温散寒湿之效;配合薏苡仁,可以缓急止痛;配合乌头,可以峻逐阴邪;配合粳米,可以温中除湿,降逆止痛;配合大黄,可以温阳通便,攻下寒积;配合黄土、白术等,可以温脾摄血,用治下血。
白虎汤之用生石膏与知母,实乃“相须”为用。单用生石膏退热作用虽快,但较弱而短暂,知母退热虽缓,但作用强而持久,两药相伍,全方退热作用显著提高。
上述仲景方药配伍规律,说明了量变和质变的辩证关系,综合用药形成了新的力量,产生质的飞跃,显示增效反应。具有客观性、普遍性和科学性,值得临床学家认真研讨并加以具体应用。
三、重视药物专用与药物炮制、煎煮服药方法
原书重视单味药独特的作用。例如,用苦参之杀虫除湿热以治狐惑病阴部蚀烂,用蜀漆以疗疟病,用百合以治百合病,用黄连泻火解毒以疗浸淫疮,用鸡矢白以治转筋入腹等,均寓有专病当用专药的意义。
原书还非常注重药物的炮制,常在方后注明所用药需中(fǔ)咀,或去心、去皮、去毛、切、擘、破、碎、研、洗、泡、渍、晒、阴干、炙、烘、煨、烧、炮、熬、蒸、煮等。例如,附子用以回阳救逆者则生用,且需配以干姜;用以止痛者多炮用,不需伍干姜。至于煎煮方法,有煎煮用水之不同,如泉水、井花水、甘澜水、东流水;有煎煮顺序之先后,如麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煮,饴糖、蜂蜜应后煎。再如茵陈蒿汤的煎药法,先煮茵陈,后人大黄、栀子,可以峻攻其热,久煮茵陈,则可缓出其热中之湿。
服药方法有时间之异,如选择平旦、空心、空腹、末发(病)前、临发时以及一昼夜中的不同时间;有温度之别,如服用生姜半夏汤“小冷”服;服用次数灵活,有顿服者,有少少咽之者,或日一、日二、日三或日三夜一、日三夜二者。
上述方法,均有助于提高疗效。
此外,仲景还重视观察药后反应,如服用白术附子汤后,“其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳”。服用乌头桂枝汤后,“其知者,如醉状,得吐者,为中病”;服用芪芍桂酒汤后,“若心烦不上者,以苦酒阻故也”,实为临床经验的积累,亦有研究价值。
对中医急救学和奇难杂症学的贡献
一、对危急病症的辨证论治
《金匮要略》“所论者无一非起死回生之术”(《金匮要略浅注补正》)。如用风引汤“除热瘫癎”、治急惊风;薏苡附子散缓解胸痹急剧疼痛;心痛彻背、背痛彻心可用乌头赤石脂丸;腹满及痉病里热壅盛,口噤,卧不着席之用大承气汤;奔豚气上冲咽,发作欲死之用奔豚汤;寒疝绕脐痛之用大乌头煎;《外台秘要》走马汤之治“中恶心痛腹胀”;三物备急丸之治“心腹胀满、卒痛如锥刺,气急口噤,停尸猝死”;“按之心下满痛”用大柴胡汤;“食已即吐”之用大黄甘草汤;“下利清谷”之用通脉四逆汤;“肠痈,少腹肿痞,按之即痛如淋”用大黄牡丹汤;蛔虫心痛“毒药不止”之用甘草粉蜜汤;产妇腹痛,“腹中有干血着脐下”之用下瘀血汤;水血并结血室,妇人“少腹满如敦状”之用大黄甘遂汤等,均属急救方性质。而最后三篇,还有叙述猝死急救的方法及技术,杂疗方“疗自缢、溺、喝之法,并出自张仲景为之……实救人之大术矣”(《外台秘要》)。如用肉桂末含于舌下,治疗尸蹶脉动而无气;“薤捣汁,灌鼻中”的鼻饲法;“饮食中毒”用苦参、苦酒口服催吐的洗胃法;治疗自缢死亡之前的人工呼吸急救术等。强调恢复神志和呼吸,保存阳气,祛除邪气。由此可知,医圣仲景实为中医急救学的开创者。
二、对奇症的辨证论治
原书中,论述了奇症的辨证论治方法。如百合病,症状百出,医者不能识。狐惑病,其病状如伤寒,有蚀于上、下奇怪之证。肺痿病乃肺叶痿弱之病。黄汗病为汗色如黄柏汁之奇病。再如脏躁、阴吹等病,皆属少见之病。临证之时要学习张仲景深入认识奇症本质的方法,透过奇症,进行辨证诊治。
三、对难症的辨证论治
原书中,论述了难症的辨证论治方法。如干血劳,其病干血坚结。疟母,其病气血痰瘀结于胁下。再如正水、石水、女劳疸等,皆属难攻难消之病。临症之时要学习张仲景辨证准确,守法守方,逐步消散病邪。
四、对复杂杂病的辨证论治
原书中,论述了病机复杂、证候复杂的杂病。由于疾病有脏腑经络的传变规律,就形成了几对错综复杂矛盾的病情。如疟母病,既有气血虚损,又有气郁血瘀;既有疟热伤阴,又有痰浊阻滞脉络等矛盾病情。如薯蓣丸证,既有阳气虚,又有外感风邪;既有阴血虚,又有湿阻中焦等矛盾病情。如大黄廑虫丸所治之干血劳证,既有五脏虚损,又有干血瘀滞,既有痰湿阻滞,又有阴虚劳热等矛盾病情;木防己汤治“膈间支饮”,实属寒饮挟热,虚实互见;产后中风竹叶汤证,既有外感风寒之发热,又有阳气大虚等复杂病情。
《妇人杂病脉证并治》篇所举温经汤证,既有胞宫虚寒证,又有唇口干燥之虚热证;既有多年寒凝之瘀血,又有数十日出血不止。此证若以收敛止血,又恐瘀血有增,若以活血化瘀,又恐出血加重;若治其虚热,则胞宫虚寒加重;若温暖胞宫,则虚热更甚。如此错综复杂的病情,张仲景所立治法,应该研究。
养生康复学巨匠
一、淡泊名利以养生
张仲景在《伤寒杂病论》的原序中呼吁社会各界人士要留神医药,养生为本,不要“惟名利是务”。不少养生家主张“养生莫若养性”,而养德之中,仲景强调淡泊名利,抛弃私心杂念,这一非常切合实际的、唯物的养生观点,应视为对中医养生康复学的一大贡献。与此同时,仲景非常强调心理健康的护理,在《妇人杂病脉证并治》篇提出了因气滞痰凝所致的“妇人咽中如有炙脔(luán)”(5),“妇人脏躁,喜悲伤欲哭”(6),妇人之病有因“结气……忧惨、悲伤多嗔”,均与七情和肝气郁结有关,意味着逸情悦志有利养生。
二、通畅元真以养生
仲景是在“天人相应”理论基础上提出的“五脏元真通畅,人即安和……若人能养慎,不令邪风干忤经络”这一养生要则,有以下具体措施。
1.要适应自然界气候的变化
自然界正常气候有利于通畅或生养五脏元真,因而养生家要特别注意自然界气候的变化,提出有“未至(指时令)而至(指气候)”、“至而不至”、“至而不去”、“至而太过”四种异常气候,皆能使人发生疾病,必须注意调摄养慎,又启发医生治病用药应因时制宜。
2.强调饮食与病相宜,注意食服居处的护理
“……所食之味,有与病相宜,有与身为害,若得宜则益体,害则成疾,以此致危,例皆难疗”,论述了饮食养生的重要性,说明要根据食物的营养特点和性味功能,因人而异,合理地选择和摄取食物,若不得法,则有害养生,如“味酸则伤筋……咸则伤骨”,过食酸咸,内伤肝肾,可形成历节病。这一“食宜”观点,充分体现出辨证的摄食原则,有利于元真通畅,所以仲景又云:“服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由人其腠(còu)理。”“五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病”,反复强调了病者食服居处的护理对通畅五脏元真所起的作用,有利于强旺形体,康复延年。
3.综合疗法以通畅元真
仲景在创制的却病养生方剂中,特别注意通畅元真,如使“阴阳相得”的桂枝汤有“化气调阴阳”的作用;治水气病的桂枝去芍药加麻辛附子汤有温化水饮,转运大气的作用。此外,仲景还强调运用吐纳以调整呼吸的养生却病方法,导引按摩等体育锻炼手段以及膏摩之理疗,非药物疗法之针灸等,均有利于五脏元真的通畅。
三、专论食疗以养生
第二十四篇、第二十五篇是论述动物类和植物类食品饮食卫生的专篇。故应视为中医食疗学的奠基之作,对中医养生康复学的建立与发展有不可忽视的作用。
四、重视脾肾促康复
仲景已充分认识到脾肾在人体中的重要地位,不仅把“房室”过度作为一种病由,强调“房室无令竭乏”,且在疾病的治疗康复方面,顾护正气而尤重脾肾,培补中气以运后天生气血,温化肾气以益先天复精气,其康复思想至今仍有指导意义。
由上述可知,仲景不但是一位伟大的辨证论治大师,辨证施护的先驱,也是一位高明的养生家、康复学的巨匠。