第二章 缓解期内服方 (5)
加味四妙散2
【药物组成】黄柏10g，苍术10g，薏苡仁20g，川牛膝10g，虎杖10g，金银花15g，泽泻15g，泽兰10g，露蜂房10g，土茯苓15g。
【随症加减】疼痛剧烈者，加延胡索15g，乳香10g，没药10g；病程较长者，加川芎10g，丹参15g，鸡血藤15g；关节屈伸不利者，加木瓜10g，伸筋藤15g；关节灼热明显者，加地骨皮30g；关节游走性疼痛明显者，可加祛风药，如防己10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎2次分服，1周为1个疗程。
【功效主治】清热祛湿，通痹止痛。
【临床运用】临床治疗60例。治疗2～3个疗程后，临床治愈10例，显效26例，有效15例，无效9例，总有效率为85%。
治验：李某，男，45岁。反复双足趾关节红肿热痛8年余，复发并加重1周。突发双足趾关节剧痛、红肿热痛、行走困难、口渴、烦闷不安、小便黄，舌质红、苔黄稍腻、脉弦滑。经医院检查，血尿酸640μmｏml/Ｌ，抗“Ｏ”正常。中医辨证：痹病，湿热阻络证。西医诊断：痛风性关节炎。治法：清热除湿，活血通络，消肿止痛。以前患者常服用秋水仙碱、吲哚美辛、双氯芬酸等。但疗效不佳，反复发作，后经体检，已并发糖尿病、高血脂，胃、肾都受到不同程度的损伤，经用加味四妙散治疗3个疗程，血尿酸降至545μmｏml/Ｌ，后再经巩固治疗2个疗程，尿酸恢复正常，临床症状完全消失，其糖尿病、高血脂得到控制，随访至今未复发。
【经验心得】痛风的病因病机主要为风寒湿热等邪客于肾经，以及血脉瘀滞关节，不通则痛。如《类证治裁·痛风》指出：“寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛。”《证治准绳·痛风》认为：“风湿客于肾经，血脉瘀滞所致。”治以清热祛湿，通痹止痛。四妙散出自清·张秉成《成方便读》，由黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝四味药组成，具有清热祛湿，通痹止痛的功效。方以黄柏、薏苡仁、苍术、牛膝，即四妙散为主药，使湿热之邪能速祛；泽泻、泽兰佐四妙散祛湿利水，用泽兰、泽泻为对，一以活血祛瘀见长，一以利水渗湿功胜，活血利水，相得相助；虎杖活血通经，利湿；露蜂房补虚，除湿，舒筋活络；金银花味甘性寒，功能清热解毒，疏散风热。土茯苓性味甘淡，平，清热解毒、除湿通络，而且药理研究表明泽泻可降压、降糖、降血脂；虎杖和金银花可降低血脂；土茯苓具有调节嘌呤代谢、抑制尿酸形成、促进尿酸排泄的作用。本方标本同治，药到病除，故能取得明显疗效。
【方剂出处】朱永军加味四妙散治疗痛风性关节炎60例实用中医内科杂志，2006，（10）：26
加味五藤饮
【药物组成】鸡血藤、海风藤、络石藤、青风藤、忍冬藤各30g，川牛膝、生薏苡仁、当归各15g，赤芍、丹参各20g，车前子12g。
【随症加减】痛甚加徐长卿、延胡索；热盛加黄柏、知母；湿热盛加苍术；病程长，关节变形僵硬者加威灵仙、僵蚕；燥热伤阴加玄参。
【治疗方法】每日1剂水煎服，同时嘱患者宜进低嘌呤饮食、禁酒、多饮水有利于排泄。
【功效主治】清热利湿，活血通脉，消肿止痛。
【临床运用】临床治疗29例。显效15例，有效12例，无效2例。
治验：王某，男，62岁。痛风史3年，近日因饮酒致右足第1跖趾关节红肿痛，局部灼热，关节屈伸不利，其痛难忍，日轻夜重，血尿酸809μmol/L，血沉65mm/h，X线示右足第1跖骨及第4跖骨远端骨质蚕食样缺损，第1跖趾关节间隙轻度狭窄，关节旁软组织呈结节状肿胀。舌质淡红，苔白腻，脉滑略数。证属痹阻经脉，湿热内蕴，治以清热利湿，活血通络，药用鸡血藤、海风藤、络石藤、青风藤、忍冬藤各30g，生薏苡仁、苍术、延胡索、车前子（包煎）各12g，川牛膝、赤芍、当归、丹参各20g，7剂，药后局部红肿减轻，疼痛缓解，上方去知母，加木瓜15g，连服15剂，关节肿痛消退，血尿酸349μmol/L，血沉14mm/h，X线示右足第1跖骨远端痛风样病理改变与前次比较明显的好转，嘱注意休息，继服3剂，巩固疗效，并控制高嘌呤饮食，随访至今，病未复发。
【经验心得】痛风属中医的顽痹范畴，《素问·痹证论篇》论述，“风寒湿三气杂至合而为痹也”，其病机为寒湿邪气，病位在经脉，毒邪入侵与寒湿相结化热，蕴热成痰，导致血供失常，聚于肌肤、腠理而成毒，猝然红肿，热痛而作，其走注关节，痛热甚剧。由于青海地区高寒缺氧的特殊气候条件与长期多食高粱厚味的饮食习惯，加之老年人腑气日衰，脾失健运，湿浊内生，湿邪郁久化热故肿胀灼热，气血瘀滞，痹阻血脉，骨失所养，日久关节畸形。治疗以五藤饮为主方清热利湿活血通脉，配薏苡仁、苍术、车前子以健脾利湿，知母以清热通痹，丹参、赤芍、当归、延胡索以活血化瘀止痛，牛膝活血引药下行，诸药合用经脉疏通、气血流畅、湿热得除而获良效。
【方剂出处】李秀莲加味五藤饮治疗老年痛风29例陕西中医，2005，26（12）：1357
加味宣痹汤
【药物组成】防己、赤小豆、杏仁各15g，滑石30g，连翘9g，地龙、栀子各12g，薏苡仁20g，半夏8g，蚕沙10g，蜈蚣2条，石膏60g，制马钱子1g。
【治疗方法】每日1剂，水煎，分3次口服。3d为1个疗程。服药期间戒酒、忌食辛辣食物及动物内脏等。
【功效主治】清热利湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗46例。痊愈（发病部位红肿热痛消失，受累关节功能正常，血尿酸水平恢复正常）35例；有效（发病部位红肿热痛症状减轻，受累关节功能活动好转，血尿酸水平下降）9例；无效（症状、体征无改善）2例。总有效率为95.66%。
治验：李某，男，54岁。右足第1跖趾关节红肿发热疼痛1周。1周前因工作劳累、饮酒过量，于次日晨右足第1跖趾关节出现疼痛，局部红肿发热，着地疼痛更甚，坐卧则疼痛稍减。第3天，右踝关节红肿热痛。体检：右第1跖趾关节红肿，触摸时发热，压痛（+），活动受限，右踝关节做屈伸运动时疼痛加剧。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：白细胞10×109/L，中性0.80，血尿酸557.4μmol/L。西医诊为痛风。中医诊为痹证（湿热痹）。治拟加味宣痹汤：石膏60g，赤小豆、防己各15g，薏苡仁20g，蚕沙10g，栀子、地龙各12g，半夏、连翘各9g，蜈蚣2条，制马钱子1g。每日1剂，水煎3次分服。忌食动物内脏及辛辣食物，多饮水，注意休息。服药3剂，患者自感右足第1跖趾及内踝关节红肿疼痛减轻。6剂后症状全部消失，关节功能恢复正常，查血尿酸206.1μmol/L。半年后随访无复发。
【经验心得】痛风属中医“湿热痹”范畴，多因寒湿之邪入里化热，或过食肥甘，暴饮暴食，损伤脾胃，失其运化，水湿、痰热瘀阻经脉所致。治以清热利湿、通络止痛。加味宣痹汤方中，重用石膏清泄郁热，佐连翘、栀子以助其功，防己、滑石、薏苡仁、蚕沙、半夏、赤小豆除湿化浊，杏仁宣肺利气，制马钱子、蜈蚣、地龙通络止痛。诸药合用，湿去热清，经络畅通，诸症皆除。
【方剂出处】姚桂荣，等加味宣痹汤治疗痛风46例湖北中医杂志，2000，22（4）：35
健脾除湿化瘀法
【药物组成】薏苡仁30g，白术18g，赤芍、白芍各15g，茯苓、扁豆、苍术、黄柏各10g，独活6g，桂枝3g。
【随症加减】气虚者加党参30g，黄芪15g，血虚者加当归10g，湿重者加车前子30g，瘀重者加桃仁10g，丹参30g。
【治疗方法】水煎内服，每日1剂，3d为1个疗程。症状严重者配以大黄30g，荆芥15g，姜黄10g，研细凡士林调匀后外敷患处。
【功效主治】健脾除湿，化瘀止痛。
【临床运用】临床治疗56例。1个疗程治愈36例，2个疗程治愈26例，有效2例，总有效率96%。
治验：患者张某，61岁。“左趾关节肿痛2d”。血尿酸489μmol/L，舌胖大苔白腻、脉滑，用健脾除湿化瘀之法。方用：党参、丹参、薏苡仁各30g，白术18g，赤芍、牛膝各15g，扁豆、茯苓、苍术、黄柏各10g，水煎内服，前述外用药贴每日1换。患处2d后肿痛消失，查血尿酸310μmol/L。
【经验心得】《类证治裁·痛风》中指出痛风是“寒湿郁痹阴分，久则化热致痛。“《证治准绳·痛风》认为痛风是由“风湿客于肾经、血脉瘀滞”所致。《医学入门·痛风》认为痛风多因“血气虚劳不营养关节腠理。”治疗上医家多从祛风除湿，退热除痹为法。我们从古人论述及临床实践中，结合现代人饮食多滋腻厚味。
【方剂出处】付汉生健脾除湿化瘀法治疗痛风性关节炎56例陕西中医，2003，24（12）：1065
健脾除湿汤
【药物组成】苍术、白术、薏苡仁、茯苓、陈皮、防己、五加皮、防风、羌活、独活、大枣、生姜、甘草各10g。
【随症加减】症见红肿明显，疼痛剧烈者，为湿浊热化，去羌活、防风、生姜而酌加栀子、黄柏、车前子，以加强清热燥湿，泻火解毒之功，同时可结合止痛消炎膏加热敷贴；如属风湿痹证，湿从寒化者可先用艾条熏灸患处，再用止痛消炎膏加热外贴，则疗效更佳。
【治疗方法】每日1剂，7d为1个疗程，连续用2～3个疗程或更长，疗程间隔视病情而定，可间隔2～3d或不间断。治疗期间应多饮水，禁烟酒、低嘌呤饮食，适当注意休息。
【功效主治】健脾利湿，祛风止痛。
【临床运用】临床治疗35例。治愈24例，有效9例，无效2例，总有效率为94.3%。
【经验心得】痛风是由于先天禀赋不足，后天过食膏粱厚味或醇酒肥甘致伤脾生湿，湿浊毒邪滞留血中，不得泄利所致，或年老脾肾气化不足，内湿稽留，积而成痹，湿邪留于营血可为高尿酸血症。究其原因就在于脾虚生湿，运化失常。中药健脾除湿汤能健脾利湿，强化脾脏运化水湿的功能，在大量饮水、增加尿量的同时，更能加速血中浊毒的排泄，从而降低血尿酸浓度，达到脾胃健，风湿除，经络通，痹痛解的目的，疾病得以痊愈。
【方剂出处】王泉生健脾除湿汤治疗痛风性关节炎35例福建中医药，2001，32（1）：26
健脾祛瘀汤
【药物组成】黄芪30g，白术、丹参各20g，陈皮、半夏、山楂、土茯苓、车前子（包煎）、滑石（包煎）、萆薢、桃仁、红花、地龙各15g，大黄5g，川芎10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎服，或研为细末每次10g，每日服2次，10d为1个疗程，停服10d后，继续下一个疗程，5个疗程无效者改用其他疗法。
【功效主治】健脾益肾，祛瘀通络。
【临床运用】临床治疗85例，痊愈45例（占52.9%），显效22例（占25.9%），好转11例（占12.9%），无效7例（占8.2%），总有效率为91.8%。病程在1～2年的65例，痊愈58例，显效6例，无效1例；病程2年以上20例，痊愈7例，显效3例，好转4例，无效6例。
【经验心得】中医认为本病与肾元素亏，禀赋不足，先天阴阳造化之差异有关，加之大多数患者形体肥胖，已过中年，故其脏气日渐衰退，若再饮食不节，嗜食膏粱厚味或饮酒过度，久之必致脏腑功能受损，特别是脾肾功能受损，脾失健运，则升清降浊无权，肾失气化则分清泌浊失司，人体水液不能正常运化，从而聚湿生痰而痰湿内阻，血行不畅，则易于导致瘀血内生。痰瘀互阻日久形成恶性循环，变生诸邪，滞留血脉，肆虐为患，若痰浊瘀血等邪随血流注关节则产生痛风。因此，在治疗时必须抓住脾肾清浊功能失调之本，详辨关节局部病变之标。立健脾益肾，祛瘀通络之法。方用黄芪、白术益气健脾补肾；陈皮、青皮理气健脾，并有报道陈皮、青皮可促使尿液碱化，改善体内ｐH值；土茯苓、车前子、滑石、萆薢、大黄、半夏、山楂利水湿、泄浊毒，加速尿酸排泄，现代药理试验证实车前子、滑石能增加尿量，促进尿素、氯化物、尿酸等的排泄；丹参、桃仁、红花、地龙、川芎化瘀通络，推陈出新。诸药并用达到健脾补肾化痰，活血化瘀通络，使机体血尿酸的生成和排泄得到平衡，从而使关节局部病变痊愈。
【方剂出处】王玉霞，等健脾祛瘀汤治疗痛风85例中医药学报，2001，29（6）：18
健脾通络汤
【药物组成】党参、怀牛膝各20g，土茯苓30g，薏苡仁60g，防己、秦艽、苍术各15g，黄柏、车前子各12g，忍冬藤、海桐皮各18g。
【随症加减】肾虚者酌加续断、杜仲、山茱萸、枸杞子；血瘀甚者加赤芍、丹参、泽兰；合并高血压加泽泻、茯苓；高脂血症加山楂、茵陈、三七、虎杖；冠心病加丹参、葛根、蒲黄、郁金；合并糖尿病者加山药、玄参、黄芪、地骨皮。
【治疗方法】每日1剂，水煎分2次服。
【功效主治】清热利湿，健脾通络。
【临床运用】临床治疗46例。治愈20例，显效14例，有效11例，无效1例，总有效率为97.9%。
治验：林某，男，56岁，患者平素嗜食肥甘厚腻之品，嗜饮酒，形体肥胖。1年前开始患高血压病、高脂血症、糖尿病，未予系统治疗。前天因进食大量鳗鱼及鸡内脏后，于昨晚午夜突发趾剧烈疼痛，患趾关节红、肿、热、痛及活动受限，伴发热，厌食，乏力。滑囊液中白细胞内有双折光现象及针形尿酸盐结晶，舌微红、苔浊腻，脉滑数。诊为急性痛风性关节炎，即予清热利湿健脾通络汤加防己、泽泻各12g。局部外敷金黄膏。服药次日症状减轻，用药1周后症状明显减轻。继续以上方加减治疗40d，查血尿酸降至正常。临床症状消失后，嘱患者戒酒，忌食肥甘厚腻及高嘌呤饮食。随防1年未复发。
【经验心得】急性痛风性关节炎属中医学痹证范畴。患者随着年龄增长，发病率渐增，且形体多肥胖，此为素体脾虚，复加饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，不仅运化功能失调，而且反酿湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑而发病。患者多见神疲、乏力等脾虚证候，病位虽在关节，其本在脾。本病多湿浊，湿性重浊黏滞，留滞脏腑经络，阻滞不畅，又影响脾运，形成恶性循环，故患者血尿酸增高到一定程度后，终必突发骨关节肿痛及引起尿道结石。
【方剂出处】李明星清热利湿健脾通络汤治疗急性痛风性关节炎46例新中医，2003，35（1）：56