第一章 急性期内服方 (2)
二妙散加味配合金黄散外敷
【药物组成】苍术10g，黄柏10g，防己15g，土茯苓15g，薏苡仁30g，木瓜12g，蚕沙30g，白芥子12g，炙穿山甲（代）10g，露蜂房15g，忍冬藤15g，红花6g，赤芍15g，牡丹皮10g，全蝎10g，白芷10g。
【随症加减】舌红、苔黄，脉弦滑者，可配合白虎汤；舌红绛、少苔，脉细数可加紫草、生地黄；局部红、热轻微者可少加川草乌；以足趾关节受累为主者可加川牛膝、怀牛膝；以手指关节受累为主者可加片姜黄、桑枝。
【治疗方法】每日1剂，水煎2次，共450ml，分3次口服。连服1周。同时避免进高嘌呤饮食。配合如意金黄散外用：适量，冷开水调成糊状，外敷患处，局部须保持药物湿润。每日换药1次。连用1周。
【功效主治】健脾清热，化浊通络。
【临床运用】临床治疗34例。显效14例（41.18%），有效15例（44.12%），无效5例（14.70%），总有效率为85.30%。其中，局部红肿热痛1d消退的7例，2d 5例，3d 10例，3d内肿痛消退者占有效例数的75.86%（22/29）。
【经验心得】中医药对痛风治疗亦有相当的效果，不良反应少且轻微，患者易于接受，唯奏效稍缓些，为此我们采用内外兼治的办法。痛风局部表现虽然与一般痹证相似，但病因却有所不同，以饮食偏嗜，脾胃运化失常，湿浊聚而生痰，痹阻经络，留滞骨节筋脉为主，外感风寒湿邪仅是发病的诱因，若反复发作必将导致肝肾亏虚而出现筋肉骨质病损。治则上急性发作期和缓解期有所不同。一般缓解期当侧重补益肝肾，而急性期须健脾清热、化浊通络。内服方以二妙散为基础，苍术、黄柏、薏苡仁健脾祛湿；土茯苓、蚕沙、木瓜、防己、白芥子、炙穿山甲（代）化浊通络；忍冬藤、露蜂房、牡丹皮清热解毒；红花、赤芍、牡丹皮活血；全蝎、白芷镇痛。全方有健脾化浊，清热通络，活血镇痛作用。外敷药如意金黄散源出陈实功《外科正宗》，“凡外科一切诸般顽恶肿毒，随手用之，无不应效”，移治于痛风急性发作确有消肿清热止痛的良好效果（但对皮肤过敏或有破溃者不宜使用），较之单用内服药取效更捷。
【方剂出处】张友安二妙散加味配合金黄散外敷治疗痛风急性发作34例山西中医，2001，17（1）：21
加减木防己汤
【药物组成】防己30g，滑石、薏苡仁各20g，石膏30g，桂枝、通草各10g，杏仁12g。
【随症加减】疼痛剧烈加姜黄、海桐皮；热重加知母、桑叶；肿甚加萆薢、苍术、穿山甲珠（代）；无汗加羌活、细辛；汗多加黄芪、炙甘草；兼痰饮加半夏、厚朴、陈皮。水煎服，每日1剂，分3次服。
【治疗方法】7d为1个疗程，连服2～3个疗程。
【功效主治】通络止痛，泄浊利湿。
【临床运用】临床治疗55例。临床痊愈29例，显效11例，有效13例，无效2例，总有效率96.36%。
治验：吴某，男性，61岁。双膝下关节红肿疼痛半个月。患者于半月前突感双膝以下关节红肿疼痛，活动有所受限，曾在某医院门诊部以风湿性关节炎治疗无好转，且逐渐加重，而来院求治。有吸烟酗酒史。查体：肥胖体型，心肺（-），腹软、肝脾未扪及，肾区无叩击痛。双侧踝关节、右脚第1跖趾关节红肿、灼热、活动受限，口渴欲饮，舌质淡红，苔黄厚腻，脉弦滑。血尿酸663μmol/L。诊断：急性痛风性关节炎。中医诊断：痹证。辨证：湿热痹阻经络。治疗：清热利湿，通络止痛。方用：木防己汤加减：木防己、石膏各30g，滑石、薏苡仁、海桐皮各20g，桂枝、杏仁、通草各10g，姜黄15g。水煎服，每日1剂，分3次服，7剂。1周后复诊：自诉疼痛减轻，功能有所恢复，继以原方加炙甘草15g，7剂。2周后复诊，症状完全消退，血常规（-），血尿酸395μmol/L。至此病情完全得以控制，嘱其戒酒，限制高嘌呤饮食，减轻体重。
【经验心得】本病主要病机为湿热或湿毒入侵，致气血运行滞涩，停着经隧，而致骨节肿痛，经络不通，不通则痛。故治疗本病的关键在通络止痛、泄浊利湿。加减木防己汤系清代医家吴鞠通的名方，乃治痹之祖方，出自《温病条辨·中焦篇》，原方用于治疗湿热痹。从药物组成来看是以辛温辛凉复法论治，具有清热利湿、通络止痛之功。随症加减治疗痛风的急性发作期是根据其生理病理特点，方中木防己利水退肿、祛风止痛，桂枝温通经脉、发汗解肌，石膏清热泻火、除烦止渴，杏仁苦泄降气，薏苡仁利水渗湿、通利关节、缓和拘挛，通草清热利水。临证中辨证加减，使湿浊之邪从内出外，使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。
【方剂出处】高成芬，等加减木防己汤治疗急性痛风性关节炎55例四川中医，2003，21（2）：52
加味四妙散内服外洗配合外敷双柏散
【药物组成】川牛膝15g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，鸡血藤15g，土茯苓30g，泽泻30g，地龙10g，萆薢15g，滑石15g，忍冬藤15g，甘草10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎2次，混合早、晚分服。外用：以原方药渣复煎汁外洗患处，并予双柏散（泽兰、黄柏、侧柏叶、薄荷）外敷肿痛关节。5d为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。
【功效主治】清热祛湿，宣痹通络。
【临床运用】临床治疗42例。治愈（关节红、肿、热、痛消失、功能恢复，血尿酸降至正常范围）10例，好转（关节红、肿、热、痛消失或减退、功能恢复，血尿酸仍高于正常范围）28例，无效（关节红、肿、热、痛及功能无明显改善，血尿酸无明显变化）4例，总有效率90.5%。其中治愈者均为新发病程较短病例，而无效者为病程较长、反复发作患者。
治验：吴某，男，32岁。此前曾因“左膝关节红、肿、热、痛3d”，查血尿酸604μmol/L，左膝关节正、侧位X线片示左膝关节软组织肿胀，诊断为“痛风性关节炎”，接受上述治疗1周。此次因喝啤酒后出现左踝关节红、肿、热、痛明显，不能活动，次日遂来就治，查血尿酸588μmol/L，左踝关节红肿明显，皮温较高，压痛明显，全身其他关节未见异常，舌红苔黄厚腻，脉滑偏数有力。中医诊断：痹证（风湿热痹）。西医诊断：痛风性关节炎。以上方5剂内服外洗，外敷双柏散，嘱患者低嘌呤饮食。3d后患者诉左踝关节、红、肿、热、痛明显减轻，可下地行走，但活动时仍稍感疼痛，5d后复诊，左踝关节功能恢复正常，无红、肿、热、痛，继内服外洗上方10剂，未再外敷双柏散，15d后复查血尿酸为405μmol/L。
【经验心得】急性痛风性关节炎属中医学“痹病”、“痛风”、“白虎历节”等范畴，多因外感风热之邪与湿相并，合邪为患，或湿热之邪侵袭经络，或风湿寒邪郁而化热，痹阻经络关节，或素有内热，复感风湿寒邪等，致使风湿热邪留恋于肢体、经络、关节，闭阻不通而为热痛。广东受岭南湿热气候影响，再因人们嗜食海鲜、啤酒、老火汤等肥甘厚腻食物，多致湿热内蕴，再因摄生不慎，感受外邪引发风湿热痹。故多以关节红肿热痛为表现。朱丹溪《格致余论·痛风论》曰：“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒汗，汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”故在治疗上多以清热祛湿、宣痹通络为法，方中川牛膝、黄柏、土茯苓、泽泻、萆薢、滑石清热祛湿、活血通络，鸡血藤、地龙、忍冬藤活血养血、通络宣痹，苍术、薏苡仁燥湿健脾，甘草和中调和诸药，共奏清热祛湿、宣痹通络之功效。再配双柏散外敷清热活血消肿，疗效悉然。
【方剂出处】谢纬，等加味四妙散内服外洗配合外敷双柏散治疗急性痛风性关节炎42例江西中医药，2005，36（3）：267
拈痛汤
【药物组成】黄柏15g，秦艽15g，苍术15g，薏苡仁15g，茯苓15g，丹参15g，怀牛膝6g，升麻3g，生甘草5g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，早、晚分服。服药期间卧床休息，饮食清淡，大量饮水直至症状完全消失后继续服药1～2周以巩固疗效。
【功效主治】清热燥湿，化瘀通络。
【临床运用】临床治疗24例。治愈16例，显效4例，有效2例，无效2例。总有效率为91.7%。一般服药2～10d症状开始缓解，连续服药20～64d。
【经验心得】痛风性急性关节炎属中医学热痹范畴。《丹溪心法》描述痛风“四肢关节走痛是也”，《类证治裁·痛风》“寒湿邪痹阴分，久则化热攻痛”，《张氏医痛·痛风》认为“肥人肢节痛，多是风湿痰邪流注”。目前对于痛风性急性关节炎的认识多归于两点：①过食肥厚之品，湿热内蕴，气血不畅，热邪瘀阻经脉；②风寒湿邪侵入经脉，流注关节，久则化热，湿热瘀阻经脉。不论内因、外因都归于湿热瘀阻。故治法须从清热燥湿、化瘀通络入手。拈痛汤方中黄柏为君清热燥湿，泻火解毒；秦艽为臣祛风湿，止痹痛，清湿热；苍术为佐健脾燥湿，长于祛痹；茯苓、薏苡仁清热除痹、利水渗湿，使浊邪从小便去，上药清热祛湿以治本。丹参、牛膝、升麻活血通络，调整气机，其中丹参长于凉血活血消肿，牛膝引药下行，升麻调畅气机，使清升浊降，共奏通络之功，三药合用化瘀通络止痛以治标。现代药理证实，秦艽中所含秦艽碱甲能兴奋肾上腺皮质，提高免疫功能，具有抗感染作用；丹参中丹参酮具有提高毛细血管通透性、改善微循环功效。
【方剂出处】胡庆年拈痛汤治疗痛风性急性关节炎24例河北中医，2006，28（4）：257
祛风止痛汤
【药物组成】苍术10g，秦皮10g，蚕沙15g，黄柏10g，牛膝10g，萆薢20g，车前子30g，徐长卿15g，连翘10g，当归15g。
【随症加减】湿热下注型加竹茹、半夏、川贝母；气滞血瘀型加丹参、赤芍、鸡血藤、川芎；寒湿阻络型去黄柏、连翘，加制川乌、制草乌、薏苡仁。
【治疗方法】每日1剂，水煎2次，分早、晚温服。7ｄ为1个疗程。患者应多饮水，禁食高嘌呤食物并禁酒。
【功效主治】清热利湿，化瘀通经。
【临床运用】临床治疗72例，近期治愈（2个疗程症状完全消失，关节活动正常，血尿酸正常）45例；好转（关节肿痛、压痛明显减轻，活动基本正常，血尿酸明显降低或基本正常）21例；无效（临床症状改善不明显，血尿酸持续不降低）6例，总有效率为91.7%。
治验：张某，男，53岁。第1跖趾关节肿痛反复发作1年。3ｄ前因食肥甘厚味、饮酒出现第1跖趾关节红肿疼痛，伴身热口渴。自服布洛芬后症状不减轻。查：体温37.5℃，右足第1跖趾关节红肿，皮温高，疼痛拒按，活动受限，舌苔黄腻，脉弦数。血尿酸870μmol/L。诊断：痛风性关节炎急性发作期，辨为湿热下注型，给予祛风止痛汤加竹茹15g，半夏10g，川贝母15g，每日1剂。3ｄ后，症状减轻，7ｄ后症状基本消失，关节活动自如，血尿酸380μmol/L。继服上方1周巩固疗效，嘱其改善饮食习惯，勿食高嘌呤食物，禁酒。随访1年未复发。
【经验心得】本病由于饮食不节，过食肥甘厚味，导致脾失健运，湿痰内生，或郁久化热下注关节，或阻滞经络气滞血瘀，或遇寒着痹于关节而为肿作痛。《外台秘要》云：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也”。临床治疗当辨证求因，分型治之。方中三妙为君，清热燥湿，并将利湿行水之车前子、萆薢，祛湿通络之蚕沙、徐长卿，解毒除湿的连翘、秦皮，养血祛瘀之当归熔于一炉，共奏清热利湿、化瘀通经之效。偏痰湿加半夏、竹茹、川贝母化痰除湿，偏瘀加丹参、川芎、鸡血藤活血通络，偏寒减黄柏、连翘加制川乌、制草乌温补真火除痹痛。诸药合用，切合病机，辨证施治，疗效满意。
【方剂出处】郑志永，等中医辨证治疗急性痛风性关节炎72例吉林中医药，2003，23（3）：21