第四章 内外合治方 (2)
内外合治法2
【药物组成】石膏45g，知母20g，秦艽30g，防己12g，忍冬藤20g，牛膝12g，泽兰10g，当归15g，赤芍、白芍各15g，甘草15g。
【随症加减】红热甚加大黄15g；痛剧加川草乌、全蝎、三七各12g；皮色暗红加紫草12g；复发患者（兼痰瘀互结）加乌梢蛇、地龙各10g，蜈蚣2条。
【治疗方法】上药水煎服，每日1剂。配合外用自制栀黄散（栀子30g，大黄30g，黄柏30g，冰片3g，白芷30g，细辛30g，乳香、没药各15g）。除冰片外，其他药物均研细末拌匀，依据患病部位大小取上药适量，另加冰片粉3g以米醋调成糊状，局部外敷，再用纱布绷带包扎，每日换药1次。治疗期间患者禁酒，忌食富含嘌呤的食物，如动物的内脏、瘦肉、豆类等。禁食辛辣油腻之品，并大量饮水。
【功效主治】清热祛湿，活血化瘀，通络止痛。
【临床运用】临床治疗49例。用药3d内显效32例，5d内显效11例；3d内好转2例，5d内好转2例；无效2例，有效率95.92%。2例1年内2次复发，2例1年后复发，3例3年后复发，5例7年后复发。
【经验心得】急性痛风性关节炎属祖国医学痹证中风湿热痹，其一种观点认为患者禀赋脾肾虚弱，又过食膏粱厚味、辛辣刺激之品，致脾胃运化失司，聚湿生痰，郁而化热，湿热内蕴，兼外感风邪，气血运行不畅，湿热瘀阻经脉而成。另一种观点认为因风寒湿邪侵入经脉，流注关节，日久化热，湿热瘀阻经脉之故。不论内生湿热，还是外感湿热，均出现湿热瘀阻之焮红、肿胀、灼热、疼痛等临床表现，治以清热祛湿，通络止痛，效果显著。本方以石膏、知母为主清热泻火；苍术、忍冬藤祛风除湿通络；防己利水消肿；秦艽清热利湿，既助防己退肿又兼顾化热之象；赤芍、当归凉血活血，祛瘀止痛；白芍、甘草缓急止痛，甘草又能调和诸药；牛膝引药下行。外用栀黄散中大黄、栀子、黄柏清热泻火，消肿止痛；白芷、细辛温经散寒止痛；乳香、没药活血化瘀止痛；冰片芳香走窜，通窍利滞。本方以清热祛湿为主，又外敷栀黄散清热除湿，活血散瘀止痛，使药力直达病所。内外合治，共奏清热祛湿、活血化瘀、通络止痛之功。临床应用对缓解痛风急性期症状显效快，功能恢复早，且无明显不良反应。
【方剂出处】林圣光内外合治急性痛风性关节炎49例福建中医药，2002，33（3）：23
内外合治法3
【药物组成】延胡索、车前子、秦艽、赤芍各12g，细辛5g，生黄芪20g，生薏苡仁30g，独活10g，三七3g（冲服）。
【治疗方法】每日1剂，水煎2服，7d为1个疗程，服至痊愈停止，一般服1周左右。配合血冰膏外敷：血竭、冰片、樟脑。比例为，1∶2∶2。研为细面，然后加入医用凡士林中调匀，据肿痛部位的大小，涂于大小适中的纱布垫上，敷于患处，用绷带或胶布固定，每2d换1次药。
【功效主治】散寒祛痛，利湿消肿。
【临床运用】临床治疗68例。显效58例，占85%；好转9例，占13%；无效1例，占2%。本组服药最多者17剂，最少者2剂。
治验：芦某，男，36岁。左足前内侧肿胀、疼痛5d。5d前半夜突然左足第1跖趾关节疼痛，局部肿胀、发热。第二天早上到某医院诊为左足急性感染，嘱静滴青霉素3d，3d后疼痛不减，局部温度高，医院又嘱改用先锋霉素静滴，静滴1d，局部疼痛剧烈。症见：左足第1跖趾关节处肿胀、皮肤暗红、温度高、压痛明显，患者痛苦面容，体温正常。查血尿酸725μmol/L。诊为，痛风性关节炎，类似中医“痹证”范畴。证属，脾肾虚弱，湿热瘀阻。方用，细辛5g，延胡索、车前子、秦艽各12g，生薏苡仁30g，生黄芪20g，三七3g（冲服），赤芍12g。水煎服每日1剂，日服2次。局部外敷血冰膏。2d后局部肿消痛减，3d后，疼痛全消，无不适。局部仍用血冰膏外敷，2d 1换，巩固疗效。嘱患者禁食动物内脏，少吃肉食，多饮水，避免过度劳累，饮酒，受凉等。2个月后复查，血尿酸、血沉正常。两年来随访患者未复发。
【经验心得】本病的病理基础为脾肾虚弱、湿浊瘀阻，急性期则因外寒内湿相搏、闭阻关节经络肌肤而发病。寒湿闭阻关节经络则关节剧烈疼痛；午夜阴寒最盛，故疼痛多于午夜突然发生；湿浊之邪侵入关节肌肤则关节肿胀；湿性重着下行，故受累关节以下肢为多见；局部发热、皮色暗红乃瘀热之象，与单纯湿热所致的皮肤鲜红不同。临床将其辨证为寒湿瘀热夹杂，采用温经散寒祛痛、利湿消肿为主，佐以凉血祛瘀清热的方法，用中药内服、配合血冰膏局部外敷。内服方用细辛、延胡索温经散寒止痛为主；防己、生黄芪、生薏苡仁、车前子健脾利湿退肿，独活增祛下肢风湿之力；秦艽清利湿热助防己退肿又兼顾化热之象；赤芍、三七凉血、活血祛瘀消肿止痛。车前子不仅增加水分的排泄，而且使尿素、氯化物及尿酸的排泄量也同时增加。血冰膏方用血竭活血祛瘀止痛；冰片、樟脑以通关开窍，消肿止痛。诸药寒热并用，辛开苦降；药膏外敷，使药力直达所病。
【方剂出处】廉帼内外合治痛风性关节炎68例四川中医，2003，21（6）：28内外合治法4
【药物组成】当归15g，赤芍15g，红花10g，牡丹皮12g，川芎9g，泽泻12g，秦艽9g，威灵仙15g，防己12g，木瓜15g，路路通12g。
【随症加减】肩关节疼痛者，加桂枝8g；第1跖趾关节、膝关节、踝关节疼痛者，加牛膝15g。
【治疗方法】每日1剂，30剂为1个疗程。另用大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、陈皮等份共研细末，每20g加熔化的凡士林100g搅拌均匀，冷却后即为金黄膏。使用时先以生理盐水清洗患部，根据关节红肿、疼痛范围将金黄膏均匀涂于纱布块上，敷于患处，外用胶布固定，隔日换药1次，每10次为1个疗程。
【功效主治】行瘀祛风止痛，舒筋活络化瘀。
【临床运用】临床治疗31例。经治疗痊愈22例（70.97%），好转6例（1.35%），无效3例（9.68%），总有效率90.32%。出院后随访1年，有4例复发。复发时间在10个月以后，但发作次数明显减少，且疼痛程度较前减轻。
【经验心得】痛风的病机关键是风湿痰瘀痹阻经络，故内服中药以行瘀祛风止痛，舒筋活络化痰为宗旨。外敷金黄膏是取其清热除湿、散瘀止痛消肿之功效。本法疗效满意，减少了复发次数，并减轻疼痛的程度，可在临床推广应用。
【方剂出处】兰培敏，等内外合治治疗慢性复发性痛风性关节炎31例中国民间疗法，2002，10（2）：22
内外兼治法
【药物组成】制川乌10g，防己20g，生黄芪20g，生薏苡仁20g，独活10g，秦艽10g，赤芍15g，参三七3g。
【治疗方法】每日1剂，10d为1个疗程。外敷活血止痛方，由生草乌、生川乌、生栀子、乳香、没药、羌活、石膏、蒲公英、苏木、细辛、生蒲黄；当归、红花、樟脑、黄柏、独活；丁香、血竭3组药以4∶2∶1的比例量组成，诸药碾成细末拌匀，然后加适量蜂蜜，再加温开水调匀，根据肿痛部位的大小，均匀涂摊于大小适中的纱布上，敷贴于患处，再用绷带包扎即可，2～3d换药1次。
【功效主治】散寒镇痛，利湿消肿。
【临床运用】临床治疗38例。治愈33例，有效4例，无效1例，总有效率为97.37%。
【经验心得】本病之病理基础为脾肾虚弱、湿浊瘀阻；急性期则因外寒内湿相搏，闭阻关节经络肌肤而发病。寒湿闭阻关节经络则关节剧烈疼痛；午夜阴寒最盛，故疼痛多于午夜突然发生或加重；湿浊之邪侵入关节肌肤则关节肿胀；湿性重着下行，故受累关节以下肢为多见；局部发热，皮色暗红乃瘀热之象，与单纯湿热所致的皮肤鲜红不同。故我们将其辨证为寒湿瘀热夹杂，采用温经散寒镇痛、利湿消肿为主，佐以凉血祛瘀清热的方法，用消痛汤内服，配合活血止痛方外敷。消痛汤方中制川乌温经散寒镇痛为主药；辅以防己、生黄芪、生薏苡仁健脾利湿退肿；独活增祛下肢风湿之力，秦艽清利湿热助防己退肿又兼顾化热之象，赤芍凉血祛瘀，参三七活血祛瘀，消肿止痛。现代研究证实三七有利尿作用，可促使尿酸的排泄，共为佐使药。外用活血止痛方中生草乌、生川乌、细辛、丁香有温经止痛、祛风除湿之功；血竭、当归、乳香、没药、红花、蒲黄、苏木活血祛瘀止痛；石膏、栀子、黄柏、蒲公英有清热泻火、消肿止痛的作用；加羌活、独活增其祛风胜湿之力；配以樟脑以通关窍，利滞气。本方寒热并用，辛开苦降，外敷可使药力直达病所，或提而外泄之，或消而散之，消肿止痛疗效倍增。
【方剂出处】俞力行，等内外兼治急性痛风38例临床观察中医正骨，1999，11（10）：14
排尿酸解毒汤
【药物组成】黄柏、苍术、牛膝、滑石、莱菔子各15g，薏苡仁、败酱草各30g，制附子6g，地龙、威灵仙各20g，甘草10g。
【随症加减】红肿重者加忍冬藤、连翘各30g；痛重者加延胡索20g，细辛3g；夹瘀者加桃仁、三棱各10g；结石加金钱草、海金沙30g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，1周为1个疗程。配合外用仙人掌糊剂：嫩仙人掌250g，冰片、血竭各3g。将嫩仙人掌捣碎为泥，冰片、血竭研细加入仙人掌糊内和拌均匀，密封保存。根据患部面积大小，将药糊摊在油纱布上，贴敷患处，外用敷料包扎。每天换药1次。
【功效主治】清热解毒，燥湿利湿。
【临床运用】临床治疗100例。治愈27例，显效45例，有效25例，无效3例，总有效率为97%。
治验：熊某，男，42岁。患者经常饮酒、食用海鲜产品。3年前，突然出现双足第1跖趾关节红肿疼痛，行走不便，经滴注青霉素，口服秋水仙碱、吲哚美辛后症状好转，但关节处仍有轻度红肿疼痛，尤以活动时加重，此后每遇饮酒、厚味或劳累后复发，开始每年发作1～2次，近1年来频繁发作，近日再次复发前来就诊。诊见，双足第1足跖趾红肿疼痛，触之灼热，夜不能寐，伴见胃脘饱胀，不欲饮食，口干口苦，肢体倦怠，小便黄，大便略干，2～3d一行，舌质红苔薄黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸680μmol/L。诊为痛风性关节炎。中医属热痹。证属脾虚湿滞，湿热内蕴，痹阻经络。治以清热利湿，通经止痛。方用排尿酸解毒汤原方，加延胡索、三棱各15g，生大黄6g。每日1剂。外敷仙人掌糊剂，每天2次。内服外用12d后，红、肿、热、痛全部消失，下肢活动正常，饮食佳，二便畅，舌淡红苔薄白，脉沉弦细。实验室检查，血尿酸320μmol/L。嘱患者忌酒，禁食高嘌呤食物，多喝清水。半年后随访，未再复发。
【经验心得】膏粱厚味，损伤脾胃，脾伤则运化失司，湿浊凝聚，久积成热，湿热浊邪内留脏腑，外注皮肉关节，故患者内而口苦黏腻、脘腹饱胀，外而关节肿痛。再者湿性重浊黏滞，易留注下焦，故而本病多发于下肢。西医给予吲哚美辛、秋水仙碱虽可止痛，但不能降低血尿酸；用一般中医治湿痹之方，关节痛症状虽可缓解，降低血尿酸效果亦不佳。笔者所用排尿酸解毒汤乃四妙散与薏苡附子败酱散、六一散为基本方。3方清热解毒，燥湿利湿，引药直达下肢；莱菔子消酒、肉、食积；附子、威灵仙、地龙通经活络，消肿止痛。全方共起排尿酸、消肿痛治本之效。外敷药中仙人掌清热解毒，冰片、血竭活血通经，患处局部直接用药，迅除标证之伤痛。内外夹击，收效更好。
【方剂出处】陈志强排尿酸解毒汤治疗痛风性关节炎100例四川中医，2004，22（7）：58
青风汤和水调散
【药物组成】青风藤、秦艽各20g，泽泻50g，萆薢30g，黄柏10g，白术、当归各15g，僵蚕9g。
【随症加减】脾虚湿盛加党参15g，茯苓30g，鸡内金10g；湿热阻滞加竹茹、连翘、车前子各10g；痰瘀阻络加半夏10g，丹参35g，红花10g。
【治疗方法】每日1剂。治疗期间禁酒及高嘌呤食物，多饮水，注意休息。外敷水调散，药用：黄柏、煅石膏等量，研细末，加水适量调成糊状。涂于纱布上外敷患处，每日换药数次。
【功效主治】清热利湿，健脾泄浊，祛痰通络。
【临床运用】临床治疗64例。治愈24例，有效37例，无效3例，总有效率为95.3%。
【经验心得】本病的发病与正虚脾弱，湿、痰、瘀阻滞有关，而以风寒湿热侵袭为其诱发因素。患者素体正虚脾弱，卫外不固，运化失司，复多食肥甘厚味酒醴，风寒湿热侵袭，使湿浊内生而聚成痰，阻碍血行，血滞成瘀，湿、痰、瘀相结，滞留骨节筋膜，蕴久化热而发浊内生。临床常见脾虚湿盛、湿热阻滞、痰瘀阻络。方中泽泻清热利湿、利关节为君药，重用其剂量；萆薢、黄柏加强清热利湿泄浊之功；秦艽、青风藤祛风胜湿，通络止痛；白术健脾扶正；佐以当归活血化瘀；僵蚕化痰。共奏清热利湿，健脾泄浊，祛痰通络之效。依湿、痰、瘀之偏胜，辨证加减以标本兼治，配合水调散外用以热消肿，化瘀散结，内外兼治，疗效更佳。
【方剂出处】周仲羽青风汤和水调散辨治急性痛风性关节炎64例辽宁中医杂志，2006，33（2）：188