第7章 经络辨证与时间性发病疾病 (1)
先一起来看一个病例，这个病例是个65岁的女性患者，以冠心病心绞痛收入我科。入院后经口服欣康、肠溶阿司匹林、美托洛尔，静滴单硝酸异山梨酯、丹参注射液等，并与口服中药瓜蒌薤白桂枝汤加减方，治疗半个月病情未见明显缓解。主治医生就请我会诊了。病人的发病很有特点，每日上午9～11点感到胸闷气短，心悸心慌，心胸汗出，乏力，欲大便，过了11点就什么事都没了，患者发作时候没有其他不适。主管医师在病人发作的时候多次做心电图，但未捕捉到心律失常，与入院的心电图相比也未发现明显的ST段及T波的变化。视其舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
看完病人，我告诉主管医师，说停用静滴单硝酸异山梨酯，其他的口服西药、丹参注射液接着用吧。开出一个方交给他说，用这方吧，病情会很快缓解。方如下：
白参10g，生黄芪30g，白术10g，陈皮6g，当归15g，升麻3g，柴胡5g，茯苓30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），炙甘草15g。
大家一看就知道这是补中益气汤加减的方子，胸痹在我们的教材中是很少提到用补中益气汤加减治疗的，能取得预期的疗效吗？这个问题我们暂不讨论，我想问问大家能明白我的辨证思路吗？
一、十二经脉气血流注规律与时间性病症的关系
其实，类似的情况在临床很常见，常常有这么一些病人，其发病时间很有规律性，比如说发热在每日的上午9～11点，腹泻在早上的3～5点，胸痛在下午的5～7点，每天的发病都集中在这个时候，过了这个时间段，病症就缓解了，也有些疾病呈时间性加重。对于这些疾病，倘若我们不能掌握正确的诊断思路，可能只能像一些书中所说的一样，只能把它们称做“奇证”“怪证”了。那么辨证也就难以把握要领，很多时候就无奈地做出“以药试病”的处理方法了，要不就只好从痰、瘀治疗了，为什么？古人“怪病多痰”“怪病多瘀”啊。
要弄清这些疾病的诊断方法，我们有必要重温相关的《内经》原文，复习一下十二经脉气血流通和注入的规律。那么人体气血在十二经脉中流通注入的时间规律又是如何的呢？
在《灵枢》中，“五十营篇”“营气篇”“脉度篇”“营卫会生篇”，连续4篇都是专门讨论这些问题的。
《灵枢·营卫生会篇》：受气于谷。谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气。其清者为营，浊者为卫，荣行脉中，卫行脉外……阴阳相贯，如环无端……卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。
此段讲解了营气、卫气的产生、性质和运行特点。指出了卫气“行于阴二十五度，行于阳二十度”，五十而复大会。
那么营气是怎么运行的呢？
《灵枢·营气篇》：营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明……与太阴合……从脾注心中；循手少阴……合手太阳……合足太阳……注足少阴……循心主脉……合手少阳 ……注足少阳……合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺……。
根据以上的记载，后世的医家结合临床病例的观察，将其发展为十二时辰配属十二经脉的子午流注纳支法，即营气每天循行十二经脉一周，营气流行灌注各脏腑组织具有潮水一样的时间节律，当某时辰气血灌注到某经脉脏腑时，该经脉脏腑就处在功能最旺盛之时。其规律如下：寅时（3～5点）手太阴肺经，卯时（5～7点）手阳明大肠经，辰时（7～9点）足阳脉胃经，巳时（9～11点）足太阴脾经，午时（11～13点）手少阴心经，未时（13～15点）手太阳小肠经，申时（15～17点）足太阳膀胱经，酉时（17～19点）足少阴肾经，戌时（19～21点）手厥阴心包经，亥时（21～23点）手少阳三焦经，子时（23～1点）足少阳胆经，丑时（1～3点）足厥阴肝经。古有歌诀有助于记忆：
肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，
申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通。
至此我们就可以明白，为什么会出现时间性病症，时间性病症也非什么“奇证”“怪证”，原来这些病都与营气的运行有关，一天有十二个时辰，营气分别运行于十二条经脉，如果某条经脉出现了问题，病证就会在这个时候发作或加重，这就是为什么十二个时辰的病证在临床上都能见到，并且发作的时间长短也是2小时（1个时辰）了。
回过头来，我们再看看前面的病案，按照十二经脉气血流注时间规律分析，患者发病在9～11点当属足太阴脾，结合气短、乏力、欲大便，脉沉细，就考虑脾气亏虚了，清气有下陷之势。《灵枢·经脉篇》：“脾足太阴之脉……属脾，络胃……其支者，复从胃别，上膈，注心中。”脾清有下陷之势，不能循经上升以养心脉，故出现胸闷、心悸心慌。方用补中益气汤益气升阳，加生龙骨、生牡蛎宁心安神，以黄芪配茯苓益气敛心汗，药中病机，其效也就在预料之中了，病人服方1剂，症状就明显减轻，胸汗止，5剂而诸症消失。
由此，我们可能就明白了，人体的气血通过经络流注到机体各部，以灌注营养脏腑、四肢百骸，这种流行灌注各脏腑组织具有潮水一样的时间节律。当某时辰气血灌注到某经脉脏腑时，该经脉脏腑就处在功能最旺盛之时。既然像涨潮一样，也就当有潮落的时候，这潮落都有最低时，在经脉灌注中，每一天每一经都会有气血流注最为不足的时候，这个时候该经脉脏腑功能就处在最衰减的状态，这就是十二时辰经脉脏腑的旺衰规律。而这个衰弱的时候通常在旺盛后的第六个时辰。此节律最早见于明朝高武的《针灸聚英》一书中。
子午流注纳子法搞针灸的应用较多，对临床辨证取穴有重要指导意义，但对非针灸专业的内、外、妇、儿科医师来说，熟练地掌握其基本理论，对正确的分析判定病位进行准确地辨证施治也是不可缺少的重要知识。
二、十二时辰经脉脏腑气血旺衰之节律的临床运用
按照该节律所提示的各脏腑功能旺衰节律，临床运用时可根据疾病发作或加重的时间，判断病变所在的脏腑和虚实性质，进一步明确辨证用药的要点。下面我们逐一引用案例加以分析说明。我们先来看第一个案例。
董某，56岁，1985年10月15日初诊。患者定时发热已半月，每日清晨5时前发热汗出，持续半小时后热退汗止。兼见头昏少寐。诊时见面色 白，舌苔薄黄，脉象弦浮。据证分析定时发热在5时以前，正为寅时，按子午流注气血之运行规律，寅属太阴肺经所主，故病当属肺热壅盛。治宜清泻肺热，方以泻白散加味：