第10章 手少阴与手太阳经辨证 (2)
赵某某，男，44岁。1991年12月6日初诊。7年来经常盗汗，乏力倦怠，腰酸便溏，失眠。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。前医以盗汗属阴虚，从肾阴论治，方用六味地黄汤加味，先后用药达20余剂，不见好转，盗汗益甚。乃细问病情，详加辨证，发现其盗汗仅见于心窝部，汗出后即醒，醒即心慌，后背冷楚，且平素畏寒肢冷，不独阴虚，阳亦虚也。治宜益心养营，温阳敛阴，方用：
附子、桂枝各5g，白芍、炒酸枣仁、茯苓各30g，当归15g，生地黄、熟地黄、炙甘草各10g，五味子、浮小麦各9g，五倍子、龙眼肉各7g，生姜3片，大枣5枚。
药用10剂后，盗汗渐止。又以金匮肾气丸为主，调理月余，以巩固 疗效。
[乔振纲，吴燕燕，乔艳贞.汗证的辨证施治.浙江中医杂志，1992（7）：326]
评析：《灵枢·经脉篇》云：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……”。心窝为心之部位，汗为心之液，汗出后即醒，醒即心慌，后背冷楚，且平素畏寒肢冷，心阳亦虚之证明也。血汗同源，汗出损阴，故治疗在温阳的同时也注重养阴益血，方以附、桂温通心阳，白芍、当归、熟地黄养血和营，伍酸枣仁安心神，以五味子、浮小麦、五倍子收敛止汗治其标。方中茯苓一味最宜注意，大剂量茯苓具有敛心汗的作用，初学当记之。
“心在液为汗”，不仅腋下汗出常责之于心，对于手足汗出也常从少阴经诊治。
3．手足心汗
手足心汗出在临床很常见，根据经脉走向，手足心属少阴经所循行部位，在辨证基础上当考虑引经药物的使用，我们来看下面的案例。
患者，男，25岁，2005年9月4日初诊。诉手足心自汗10余年，手汗尤甚，遇精神紧张则手掌出汗多如水洗，深为苦恼，兼见夜寐欠安。诊见舌淡红苔薄白，脉细。予桂枝龙牡汤加减：
黄芪30g，桂枝3g，白芍10g，炙甘草10g，煅龙骨40g，煅牡蛎40g，炒龟甲30g，炒酸枣仁30g，浮小麦30g。
服10剂后上症减轻，继服20剂而愈。
[聂娅. 熊继柏教授辨治汗证的经验.中医研究，2008，21（2）：55]
原按：手厥阴、手少阴、足少阴经循于手足心，与心、肾相关。患者以手足心汗多，手汗尤甚，兼夜寐不安，每遇精神紧张则加重为主症，为心之阳气不足所致。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫。”方用仲景桂枝加龙骨牡蛎汤。桂枝汤调阴阳和营卫，龙骨、牡蛎敛汗潜阳，更加炒龟甲滋阴潜阳，浮小麦养心止汗，酸枣仁养心安神而敛汗，使心阳和而汗止神安。
4．红汗症
汗不仅表现在部位上的不同，同时啊，颜色也常有不同，有黑汗、黄汗，接下来我们看一种非常少见的汗证——红汗症的治疗辨证。
刘某，男，32岁。2007年8月18日初诊。近2年来，每值盛夏，汗出不止，如果穿白衣则染衣为红色，以胸背部汗出为甚，伴口干欲饮，小便短黄。同时诉，近2年反复舌质溃疡，视其舌质红、苔薄黄，诊其脉大搏指。治以清心泻火，方以导赤散加减：
生地黄20g，竹叶8g，川木通10g，人中黄6g，栀子10g，莲子心8g，大豆黄卷10g。
服药5剂再诊，汗量减少，汗色转淡。守方7剂，诸症皆失。
评析：回顾一下我前面所说的用导赤散治疗腋汗症，取方导赤散获效的机理所在，结合“暑气通于心”，赤属心，分析的时候可结合手太阳小肠经别之走向分析。手太阳经别，在肩关节部从手太阳经分出，向下行入于腋窝部，走向心脏，连系小肠。当能明白为什么利尿可以清心火及辨证立方的要点，在此不多加分析了。但有一点大家要注意，有时候红汗并非都是单一的心火过盛所致，常常挟有其他原因，在临床总宜辨证施治，使方与证合，方能取到良好疗效，我们再来看下面这个病例。
患者，女，22岁，2006年6月6日初诊。诉长期口舌生疮，面颧部红肿，大便秘结，近1个月来出现红汗，以腋下为甚。诊见舌红苔黄，脉数。辨证为心火兼胃火。方用犀角地黄汤合栀子大黄汤加减，方药组成：
水牛角片30g，生地黄30g，赤芍10g，牡丹皮15g，栀子10g，生大黄5g。10剂，水煎服。
2006年10月4日再诊，诉服上方10剂后红汗全止，口舌生疮亦未发，于是停药数月，近日红汗复作，但较前明显减轻，伴口舌生疮，面颧部略见红肿，喉中多痰，大便秘，小便短黄，舌红，苔薄黄腻，脉数。予泻黄散合泻心汤加减，方药组成：
藿香15g，防风10g，栀子15g，黄连10g，黄芩15g，生大黄10g，黄柏15g，砂仁10g，甘草10g，熊胆粉15g，生石膏20g，浙贝母40g。
1剂，因患者畏药苦难食，故研末，装胶囊，服1个月。
服上方后电话告曰：红汗、口舌生疮、面颧红肿，大便秘结均已消失，但手足心热，伴腰酸疼，小便黄，予知柏地黄丸加川牛膝、车前子合二至丸以善后。
[聂娅. 熊继柏教授辨治汗证的经验. 中医研究，2008，21（2）：55]
原按：红汗，又名血汗。《素问·五藏生成》云：“诸血者，皆属于心。”《医宗必读》又云：“汗者心之液也。”因此，血汗与心关系密切。此患者长期舌疮，兼红汗，是心火亢盛之征；又因脾胃开窍于口，阳明经循行于面，故口疮；便秘、面颧发红是阳明火旺之象，治宜清心火泻胃火。唐容川《血证论·卷三》针对汗血的治疗亦指出：“血者，心之液也……治法宜清心火……胃火亢甚，亦能汗血。”故选用犀角地黄汤清心凉血、清热解毒。栀子大黄汤泻阳明实热则诸症皆平。此案与上案相比，显然除了心火亢盛外，还有阳明火旺之病机。
（三）心中如火案——泻火导入小肠
心中烦热，每每责之火热膈间，仲景有栀子豉汤清热以除烦，后人有凉膈散外疏内清，用朴硝、大黄借阳明为出路，以泻下而清撤其火热，荡涤胸膈积热。丹溪从心与小肠相表里入手，其治法又为后世可师之法。
丹溪治一妇，患心中如火，一烧便入小肠，急去小便，大便随时亦出，如此三年，求治。脉滑数。此相火送入小肠经，以四物汤加炒连、柏、小茴香、木通，四帖而安。
（《名医类案·火热》）
评析：《灵枢·经脉篇》：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。”本例“心中如火”属“阴虚生内热”，“急去小便”乃心经之火沿经下移小肠，故以四物养肝肾，连、柏泻君相之火，黄连是针对脉滑数而湿热交结的，佐以小茴、木通，是治火入小肠的向导药，其中小茴香系反佐，合川芎之辛升以行气开郁。丹溪的大法，用滋阴药少佐辛香，则滋而不腻，用寒凉药少佐温散，则寒而不凝。用药丝丝入扣，故三年之疾，四帖而安。
（四）舌肿不能言语案——突破清解常规
舌肿一症，常系火毒上攻，或脾胃积热，需在辨证的基础上结合经络循行选方。后人关思友，循经辨证治疗舌肿一案，也充分体现了利用经络理论提高临床疗效的有效途径之一。
甲子仲春，申君之子病舌体肿痛，不能言语。望其舌面中前部有两团紫块突出，颜色紫暗，内无血水，舌尖红，舌体转动不灵。询其素嗜辛辣，不时鼻衄，昨夜忽成斯症。切脉数而有力，乃辨为血热妄行。径投犀角地黄汤，讵料两剂已，未效。家人惶恐，颇有难色，唯申君笃信于余。是夜静思：舌为心之苗，周时之间舌现紫块，是火性之急迫乃能如此者。又据其舌尖红，脉数有力，此为心经实火无疑。然何以投犀角地黄汤不效？ 细究之，犀角地黄汤虽为清热之剂，然其清心泻火之力不专。首诊辨证虽然大要无误，然而详析邪在何脏则欠精当。于是以导赤散加味：
生地黄30g，木通12g，竹叶12g，黄连10g，甘草9g。
童便为引。不期，一剂紫块即减半，再剂舌面红活无异矣。由此观之，“治病不明脏腑经络，开口动手便错”。洵非过甚之辞。
[关思友. 循经辨证，桴鼓相应.四川中医，1986（4）：5]
评析：本证属心火上冲于舌，其辨证用方并无大差，犀角地黄汤清心火凉血正方，为何无效？盖治实邪者，当给邪以出路，或汗、或下、或吐。心开窍于舌，今据手少阴心经与手少阳小肠经相表里，以导赤散利尿以导心火从小便而泻，其取效甚捷当在情理之中。
（五）午时崩漏案——纳支法定病位
根据十二经脉流注纳支法，午时为心经气血最旺之时，很多疾病发作和加重均发生在这个时候，若能加以重视，可以使辨证用药更加精确。
黄某，女，21，学生。1992年1月6日初诊。月经来潮近1个月未净，每天中午12点左右经量多，色红有小血块，伴心悸气短、心烦，纳差，身软乏力。平素月经正常，舌淡舌尖较红，无苔。脉细数。辨证：中午12点左右量多，此正当午时，属心经当令。脉证合参证属心气虚，因心主血脉，藏神，心气虚则崩漏淋漓不止，心悸气短，夜寐不安。治宜养心安神，益气补血，方以养心场加减：
党参20g，白术20g，柏子仁20g，炒酸枣仁20g，阿胶15g，白芍15g，茯苓15g，当归10g，远志10g，栀子10g，甘草6g。
服3剂血止，余症均减，继服3剂，余症均消。后服补心丹数日以巩固疗效，随访未发。
[郭世英. 依时辨证治崩漏三例. 陕西中医函授，1997（2）：42]
评析：患者久漏不止，每日在午时加重，午时为气血流注心经之时，结合脉、证，断为心气亏虚，投以养心汤而取效。