第13章 足少阴与足太阳经辨证 (1)
一、足少阴肾经与足太阳膀胱经概述
（一）足少阴肾经
1．足少阴肾经循行路线
足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心（涌泉），出于舟骨粗隆下（然谷、照海、水泉），沿内踝之后（太溪），分支进入脚跟中（大钟）；上向小腿内（复溜、交信；会三阴交），出腘窝内侧（筑宾、阴谷），上大腿内后侧，通过脊柱（会长强）属于肾、络于膀胱（肓俞、中注、四满、气穴、大赫、横骨；会关元、中极）。
它直行的脉：从肾向上（商曲、石关、阴都、通谷，幽门），通过肝、膈，进入肺中（步廊、神封、灵墟、神藏，彧中、俞府），沿着喉咙，夹舌根旁（通廉泉）。
它的支脉：从肺出来，络于心，流注于胸中，接手厥阴心包经。
2．足少阴肾经主病
（1）足少阴肾经病候
本经有了异常变动就表现为下例病症：饥饿而不想进食，面色黯黑像漆柴（炭），咳嗽痰唾带血，喝喝气急，刚坐下就想起来，两目视物模糊不清、心像悬空而不安，有如饥饿之感；肾气虚的容易发生恐怖、心中怦怦跳动，好象有人要捉捕一样；还可发生为“骨”方面的深部的气血阻逆，如厥冷、麻木、酸痛等症。
本经所属穴位主治有关“肾”方面所发生的疾病：口热、舌干燥、咽部发肿、气上逆、喉咙发干而痛、心内烦扰且痛、黄疸、腹泻，脊柱、大腿内侧后边痛，萎软，厥冷，喜欢躺着，脚心发热而痛。
（2）足少阴络脉病候
其病症：脉气厥逆，可见心胸烦闷。实证，见二便不通；虚证，见腰痛。
（3）足少阴经筋病候
足少阴经筋发病，可见足下转筋，所经过和所结聚的部位，都有疼痛和转筋的证候，病在足少阴经筋，主要有痫证、抽搐和项背反张等证，病在背侧的不能前俯，在胸腹侧的不能后仰，背为阳，腹为阴，阳筋病，项背部筋急，而腰向后反折，身体不能前俯，阴筋病，腹部筋急，而身不能后仰。
（二）足太阳膀胱经
1．足太阳膀胱经循行路线
足太阳膀胱经：从内眼角开始（睛明），上行额部（攒竹、眉冲、曲差；会神庭、头临泣），交会于头顶（五处、承光、通天；会百会）。
它的支脉：从头顶分出到耳上角（会曲鬓、率谷、浮白、头窍阴、完骨）。
其直行主干：从头顶入内络于脑（络却、玉枕；会脑户、风府），复出项部（天柱）分开下行：一支沿肩胛内侧，夹脊旁（会大椎、陶道；经大杼、风门、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、膈俞），到达腰中（肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞），进入脊旁筋肉，络于肾，属于膀胱（气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞、中膂俞、白环俞）。一支从腰中分出，夹脊旁，通过臀部（上髎、次髎、中髎、下髎、会阳、承扶），进入腘窝中（殷门、委中）。
背部另一支脉：从肩胛内侧分别下行，通过肩胛（附分、魄户、膏肓俞、神堂、 、膈关、魂门、阳纲、意舍、胃仓、肓门、志室、胞肓、秩边），经过髋关节部（会环跳穴），沿大腿外侧后边下行（浮郄、委阳），会合于腘窝中（委中）——由此向下通过腓肠肌部（合阳、承筋、承山），出外踝后方（飞扬、跗阳、昆仑），沿第五跖骨粗隆（仆参、申脉、金门、京骨），到小趾的外侧（束骨、足通谷、至阴），下接足少阴肾经。
2．足太阳膀胱经主病
（1）足太阳膀胱经病候
本经有了异常变动就表现为下列的病症：头重痛，眼睛要脱出，后项像被牵引，脊背痛，腰好像折断，股关节不能弯曲，腘窝好像凝结，腓肠肌像要裂开；还可发生外踝部的气血阻逆，如厥冷、麻木、酸痛等症。
本经所属腧穴就能主治有关“筋”方面所发生的病症：痔，疟疾，躁狂、癫 ，头囟后项痛，眼睛昏黄，流泪，鼻塞、多涕或出血，后项、背腰部、骶尾部、膝弯、腓肠肌、脚等处发生的病痛，小脚趾不好运用。
（2）足太阳络脉病候
实证：鼻塞，见鼻流清涕，头痛背痛；虚证，见鼻流清涕，鼻出血。
（3）足太阳经筋病候
足太阳经筋发病，可见足小趾支撑不适和足跟部掣引疼痛，腘窝部挛急，脊背反张，项筋拘急，肩不能抬举，腋部支撑不适，缺盆中如扭掣样疼痛，不能左右活动。
二、足少阴肾经与足太阳膀胱经辨证病案评析
（一）中老年人足跟痛非小病——宜峻补肾精
“足跟痛”医学上称为“跟痛症”，其特点是清晨下地的第一步足跟部疼痛厉害。有的活动几分钟后，疼痛反而消失；当坐下来休息一段时间，再次站立时又会出现疼痛。这种情况有时可以自然消失，有时可以持续数日至数月，尤其以中老年妇女最为常见。
中医该怎么辨证呢？秦伯未在《中医临证备要》中指出：“足跟疼痛，不红不肿，不能多立、多走，属肝肾阴血不足，虽系小病，治宜峻补”，可为要言不繁，其所示方鹿角胶丸（鹿角胶、鹿角霜、熟地黄、人参、牛膝、茯苓、菟丝子、白术、杜仲、龟甲、当归、虎骨）和立安丸（牛膝、杜仲、补骨脂、黄柏、小茴香）在临床上辨证得当，屡试不爽。
足跟痛为什么要峻补肾精呢？就足跟结构而言，筋、骨、肌肉交错，其因机亦不相同，虽然治疗应在辨病基础上辨证论治。但无不与肾关系密切，因肾为“作强之官，伎巧出焉”，主骨生髓，“肾足少阴之脉……循内踝之后，别入跟中……”。正常情况下，肾中精气充沛，循经滋养足跟，则足跟得养，自无疼痛不利之忧。若肾精不足，无力生髓充骨，足跟失养，则疼痛乃发。是故，足跟痛一症，每有肾精不足者，除足跟痛外，常伴见其他见症，如腰酸耳鸣、两目干涩等，此时从肾论治，多有良效。下面看一则病案，这病人很爱好中医，可以说对中医很有研究，看过我的《步入中医之门》后找到我为他诊治，现在我们常常交流中医，已成忘年之交。
陈某，男，60岁，2008年 2月 28日初诊。患足跟痛如针刺半年，近1个月来病情加重，两足跟不能着地，足跟负重则痛不可忍，先后经西医止痛药、中药汤剂等治疗，均无效验。诊见：足跟疼痛如针刺，行走、站立时疼痛即作，行动困难，外观皮色不变，压痛明显，两下肢扪之不温，舌质淡红，苔黄腻，脉濡。证属肾精不足，元阳亏虚，足跟失养，兼挟湿邪。拟补肾温阳，兼祛湿热。处方：
淫羊藿10g，仙茅6g，补骨脂10g，骨碎补10g，沙苑子10g，桑寄生15g，当归20g，苍术10g，薏苡仁15g，牛膝10g。7剂，水煎，头两煎内服，第 3煎先熏后洗患足。
7剂后病情减半，再服7剂足跟痛即痊愈。
本例患者除足跟痛外，尚有下肢不温，舌苔黄腻，脉濡。断为肾精不足，元阳亏虚，足跟失养，兼挟湿邪。方用淫羊藿、仙茅、补骨脂、骨碎补、沙苑子、桑寄生补肝肾、温元阳，当归养血活血以通络，苍术、薏苡仁、牛膝清利湿热。全方标本兼治，故取效甚捷。
肾精又分肾阴肾阳。因此，在临床上总宜辨证分治，阴虚者可在左归丸的基础上化裁，肾阳虚或以右归丸进退，有骨质增生者可加软坚之品；筋脉拘挛者，佐以舒筋缓急；寒湿客于经脉者，又当散寒以祛湿，种种加减，均不离益肾的基本大法。
（二）难以理解的浮游之火——导龙入海治法的理论基础
“浮游之火”又称“龙雷之火”“无根之火”，命门火衰，阳虚不能守舍所致。常见腰膝酸软、头晕耳鸣、烦热，脉大而空或形寒、下肢冷甚、小便频数、滑精早泄、脉沉细无力等下焦肾虚寒证，同时又有头痛、齿目、咽喉疼痛、吐衄咳血、面赤升火、低热、口舌生疮、烦躁失眠等虚火上浮于上焦证候。先看一个病例。
患者，女，72岁。患口腔溃疡10年余，诊为复发性口腔溃疡，曾长期口服清热解毒药物，效果不明显。2003年5月5日来我院就诊，刻诊：形体消瘦，营养不良，倦怠乏力，饮食不振，口腔两颊、舌边均可见多个溃疡点，表面覆盖淡黄色假膜，周围充血，自觉灼痛，舌体薄，舌质淡红，少苔，脉细数。
熟地黄15g，山药15g，山茱萸6g，茯苓15g，炙附子10g（先煎），肉桂 1g（后下），党参20g，白术15g，甘草10g，当归15g，白芍20g，百合15g，鸡内金20g，僵蚕15g。每日1剂，水煎分3次口服。
半个月后饮食增加，乏力减轻，口腔溃疡基本消失，继服7剂巩固疗效。随访1年未复发。
[石志超，安照华. 审因辨证治口糜，岂能一味清热毒. 中国社区医师，2006，22（10）：32-33]
复发性口腔溃疡属祖国医学口疮、口糜、口疳等范畴，临床以口腔黏膜发红、溃烂为特征。现代医学认为是一种最常见的口腔黏膜疾病，通常人们认为是“火气大”所致，常投牛黄解毒片、牛黄上清丸、牛黄清胃丸等清热解毒、苦寒清下药物，常不奏效，反耗伤正气，以致肾阳亏虚，水寒太盛，龙雷之火无以潜藏，上越离位，变为无根浮游之火，扰动上窍。因此，凡是治疗头面五官疾病症见下焦虚寒、上焦虚火者，多可用引火归原的方法。
为什么下焦阳虚导致的浮游之火，易产生上焦诸窍的疾病呢？其实，这还是通过经络发生的病变。《灵枢·经脉篇》云：“足少阴肾经……其直者……循喉咙，挟舌本。”又“肾主骨”“齿为骨之余”。《素问·阴阳应象大论》提到肾“在窍为耳”，《灵枢·脉度篇》 又指出：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。下焦虚寒逼其无根之浮火，循经上冲于诸窍，发生口腔溃疡、舌质糜烂等症。
而元阳亏虚，肾水失于温煦，水寒暗生才是实质。为医者不能只看到表象，用清热泻火中药口服更伤元阳，因此疾病更加缠绵。浮游之火本应潜于寒水之中，而今浮游在上，因此口腔喜欢凉水含噙以使浮火有所依凭；喜欢凉食以使浮火得以暂时安静。热食则容易引动浮火妄行，因此不喜欢热食，但一般都有下焦虚寒的表现，一旦把这个法眼看透，着眼患者元阳亏虚的本质进行治疗，则效如桴鼓。治法上，《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“如寒极生热而火不归原，即阴盛格阳，假热证也，治宜温补血气，其热自退。”《医学心悟·火字解》曰：“肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原。如八味汤之类是也。”
但是对附子、肉桂的使用一般初学者不能理解。附子、肉桂属于温里药，而温里药易耗阴动血，口糜多是虚火上炎，应用附子、肉桂是否有冲突呢？
张元素云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，又益火之源，以消阴翳……”。《本草汇言》云：“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入。附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。”“肉桂下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气，宣导百药，使阳长则阴自消……”。方中应用少量附子、肉桂，引火下行，治疗虚火上炎之口舌生疮，效果显著，但应用中一定要注意用量，肉桂常用量为1g或更少，一般不超过3g，否则易致温燥。也可使用吴茱萸、附子、干姜、肉桂压粉后用水、醋或蜂蜜调制，外敷于涌泉、关元等穴位，取其温肾固本、引火归原、上病下取、导火下行之意。
在调治肾中阴阳的方药中，以少量肉桂或附子作为佐使以导龙入海，引其归宅，是为引火归原法。
但要注意，浮游之火系无根之火，与肾阴虚之“虚火”上炎，在临床上有明显的不同，阴虚火旺者虽亦有肾虚症状，但不会见到虚寒表现，多有口干、盗汗、手足心热、舌质红、脉细数等一派表现。
（三）慢性咽炎为何滋肾阴降火有效
临床上对于一些慢性咽喉炎之类的咽部疾患，西医常苦无良策，中医采用清热消肿、润喉止痛的方法，疗效有时常不理想。但我们根据患者咽干、局部干红不肿而施以滋肾阴降火润喉，常常却效出意外，为什么？便是根据《灵枢·经脉篇》：“足少阴肾经……循喉咙……”确立的大法。