第2章 为什么要学好经络辨证 (2)
脏腑定位已明，接下来我们就要结合八纲辨证、病因辨证等进一步分析。根据患者嗜酒，易致湿热内蕴，因此，按病因辨证可考虑湿热之邪循经为患。无表证、虚证表现，按八纲辨证当属里证、实证。双目胀痛，口苦胁胀，结合舌质红、苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之征象，可以明确断为湿热内蕴，循肝之经络为患。辨证即明，用药大法也就可以明确，清利肝经实热，传统的用方是龙胆泻肝汤。这个病例取自全国著名中医大家朱良春教授的病案，朱老用方如下：
土茯苓30g，忍冬藤30g，乌梅8g，生地黄20g，甘草20g，龙胆草6g，柴胡6g，炒栀子10g，黄芩10g，川木通10g，车前子10g，泽泻10g。
效果如何呢？服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访1年未复发。可以说疗效是非常理想。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地黄、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴而用阳也。方中土茯苓一味用法最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用大剂量土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。
三、学好经络有利于拓展一些疑难杂症的治疗思路
从上例不难看出，如果掌握好经络辨证，在临床上对于一些表现非常复杂的疾病可以做到执简驭繁，驾轻就熟。不仅如此，掌握好经络辨证，可以充分地运用中医理论，使一些西医无任何阳性体征可辨、不能做出明确诊断的、缺乏有效治疗的疾病，不再无药可医。当然，这药是我们的中药。也就是说，掌握好经络辨证，对于一些疑难病症来说，我们可以拓展新的思路，取得很好的临床疗效。
强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。致残率很高。
临床是一个不断学习和不断提高的过程。离开家乡好多年以后，回到故里，不经意间碰到儿时的伙伴，小的时候我们在一起玩耍，一起放牛，一起打架。当我们再次见面的时候，我这儿时的小伙伴，驼着背，弯着腰，全然换了一个人。这就是我第一次见到的强直性脊柱炎的病人。交谈间他告诉我说吃尽了西药，请遍了当地的好中医，可是腰痛就是不能解决，四五年间就变成这样了。我的硕士阶段读的是风湿病学专业，在从事临床好多年后，对于此病确实感到非常麻烦，西医多以免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗，由于疗程长，药物的不良反应很难控制，并且费用很高，同时，疗效并不理想。
于是，我开始探索中医的治疗方法，开始按痹证治疗，祛风、散寒、除湿、活血、化痰效果皆不理想。后来拜读到焦树德老教授的书籍，按照焦老的经验，采用益肾补督的治法和常用处方治疗病人，疗效明显提高。我曾治疗一20岁患者，来诊前已经治疗2年，曾在省内西医院住院多次，也在中医院治疗过，到我处诊治时已经出现腰部僵硬，弯腰不能了。我予以中药治疗，停用了所有的西药，半年后病情几乎完全缓解，1年后结婚，至今已有3年，并生1子，病情未再反复。我们来看看焦老是怎么创新治疗方法的。
强直性脊柱炎的证候表现主要是腰、尻（骶 ）、脊背及胯骨、臀部的疼痛、僵硬和活动不利，并牵及鼠蹊部（下腹部与双侧下肢连接的部位）、耻骨联合及坐骨结节等部位。这些部位为众多经脉循行所经之域，其中主要与足少阴肾经、督脉、足太阳膀胱经最为相关。
我们来看看足太阳、足少阴、督脉的相关经筋分布，《灵枢·经筋篇》说：“足少阴之筋……并太阴之筋而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂（膂：挟脊两旁的肌肉），上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。”“足太阳之筋……上结于臀，上挟脊，上项。其支者别入结于舌本。其直者，结于枕骨，上头下颜，结于鼻……”。《灵枢·经脉篇》：“督脉之别，名曰长强，挟膂上顶，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂”。说的是什么？说的是足太阳、足少阴经筋、督脉是沿着或者挟着脊柱行走的。
我们再来看看这些经筋的主病，“足少阴之筋……病在此者，主痫瘛及痉，在外者不能府，在内者不能仰。故阳病者腰反折不能俯，阴病者，不能仰。”足太阳之筋“其病……脊反折，项筋急，肩不举……不可左右摇。”而《脉经》卷二说：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉，腰背强痛，不得俯仰……。”从这些经文中，我们可以看出足太阳、足少阴、督脉病变多导致脊柱的活动受限、疼痛等。
同时，足少阴经沿脊而行，《素问·脉要精微论 》指出：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明肾气亏虚是腰椎转动不灵的一个重要因素。督脉总督一身之阳气，为“阳脉之海”。《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”肾气不足，督脉失养，寒湿深侵，脊骨受损而致本病。诸多经脉与肾督相通，正如《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》所说：“肾主腰、脚，而三阴三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤于经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。”
以上从肾、督、足太阳经经筋、经别的循行路线来看，与强直性脊柱炎的病变位置极为一致，而且它们的主病与强直脊柱炎的临床表现极为相似。因此，从脏腑、经络、经筋、经别的理论入手，采用益肾补督为基本大法治疗强直性脊柱炎，取得满意的临床疗效也就在情理之中了。
焦老系卫生部首届西学中班学员中之佼佼者，他将中医理论指导临床解决了很多单用西医难以诊治的疾病，取得了极佳的效果。他得知女儿报考北京医学院时，硬让女儿改报北京中医学院。对于一个系统学习过西医并从事西医临床多年的医生，学中医后能择善从流以中医为主，结合西医诊治疾病取得骄人之效，足以证实他是唯物主义的一代临床大家，可钦可佩。
四、学好经络将能使处方用药更加有的放矢
“药物归经”与“循经取穴”都是经络学说在临床治疗中的经典应用。归经是中药药性理论的重要组成部分，它用来表示药物的作用部位。归即归属，经即脏腑经络，归经就是药物对机体不同部位的选择性作用。换言之，药物进入体内后，并非对所有脏腑或经络都发生同等强度的作用，大多数药物在适当剂量时，只对某些脏腑经络发生明显作用，而对其他脏腑经络则作用很小或无明显影响。临床遣方用药时，要根据病变的性质和部位，除斟酌选择相应性、味外，更主要是根据药物的归经，进行选药组方以增强该方剂的定向性、定位性，提高整个方剂的选择性作用，药病相得，才能收取捷效。善于使用循经选方用药，好比使用“巡航导弹”攻击目标一样，效果会大大地提高。《医论十三篇》中说：“治病以利气为先，用药以通络为主。盖人之经络不通，则传输不捷，药不能尽其功。”经络辨证不仅对于把握病机十分重要，而且对于提高临床用药的针对性、获得理想疗效尤为相关，有时候按照病因辨证等掌握了基本病机，但由于忽视了病位的经络定位，每每使用药选方发生偏误，从而导致治疗的失败。下面我和大家谈谈我的导师治疗颈椎病的经验。
我的导师治疗颈椎病喜欢用这么一张方来进行加减：葛根、熟地黄、仙茅、淫羊藿、丹参、补骨脂、炙甘草等味，大家一看这方啊，就一定会说这是以补肾益督为基本大法的，但你能真正理解这首方的组成要义吗？
其实，导师的这首经验方便是根据经络辨证，结合颈椎病发病年龄段的中医生理特点制定的。
我们一起来分析一下。首先我们知道，颈椎病常常有颈项疼痛，不能转侧，重的啊，还会出现头晕，上肢麻木。“足太阳膀胱经……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊……”，“少阴经筋……循膂内挟脊，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合”。从经络的分布来看，我们就很容易明白颈椎病病位在太阳膀胱经和足少阴肾经上，因此，治疗用药就不能远离这二经。《内经》说男子五八肾气衰，颈椎病多发生在中老年人，肾气不足，肾主骨，因此益肾就为其基本治疗要点了。方中用熟地黄、仙茅、淫羊藿、补骨脂、骨碎补就是依此选药的。为什么加葛根？其实这用法便是从《伤寒论》中得来，伤寒治疗邪客太阳经脉，项背强 ，有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用麻黄汤加葛根，说明什么？说明葛根走太阳经，可以舒筋缓急。这方在临床效果怎么样？我也喜欢用，有时候疗效确实非常好。
再说一个我治疗的病例，曾经治疗一个腹部患蜂窝织炎的患儿，患儿左下腹有一大约10cm×20cm大的硬肿块，局部是红肿热痛，舌质红，苔黄腻。无疑当辨证为热毒炽盛，以仙方活命饮合五味消毒饮加减，同时予以西药2种抗生素联合抗炎，治疗1周病情无明显好转，始反思辨证用药的正确与否，后从经脉循行路线入手进行选方，足厥阴肝经“循少腹”，正为病所，以龙胆泻肝汤加减用方，在西药未改动的情况下，1周肿块即消退十之七八。
为什么中医治头痛要分经？为什么中医开方的时候要使用引经药？就是为了增强药物的针对性和定向性。徐灵胎说：“不知经络而用药，其失也乏，必无捷效。”学好经络学说，掌握好经络辨证，不仅有利于临床上正确地把握病机，也是提高临床技艺不可缺少的有效途径。当然喽，我们还必须对中药的性味归经烂熟于胸，方可做到用药贴切，方与证合，取效满意。