第15章 冲脉辨证 (2)
张某，男，72岁，干部。1997年1月21日初诊。3年前双目失明后常抑郁寡欢，2个月前，时觉有股热气自小腹部上冲胸咽，耳中如雷轰鸣，双目灼热，头汗出，喜冷恶热，自行缓解后如常人，多由情志不舒引发。近10余日发作频繁，诸症加重，痛苦异常，西医曾以神经官能症治疗无效。刻诊：平素耳鸣如蝉，口干，大便略干，纳食可，舌质黯红有瘀斑，苔白，脉弦细，中医诊断为奔豚气。治宜镇肝潜阳，平冲降逆。以镇肝熄风汤 加味：
怀牛膝50g，生赭石30g，生龙骨、生牡蛎各30g，杭白芍15g，玄参15g，天冬10g，黄芩10g，炒麦芽10g，茵陈6g，川楝子10g，丹参30g，甘草10g。3剂。每日1剂，水煎分2次服。
1997年1月2日4复诊，诉奔豚气发作次数明显减少，症状大减，舌脉如前，守方5剂，诸症悉愈。
[唐素敏. 镇肝熄风汤临床应用. 河北中医2003，26（6）：46]
原按：《金匮要略方论·奔豚气》指出：“奔豚病，从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。上冲腹痛为奔豚气病，经言“冲脉为病，逆气里急”。奔豚气病即冲脉气病，冲气与奔豚气实为一体。所谓奔豚，以其上冲胸喉，如豚之奔，故名奔豚。
本例患者以发作性气上冲咽、痛苦异常为主症，属中医学“奔豚气”。患者年事已高，肝肾阴虚，肝阳易亢，加之抑郁日久，肝气郁结，气郁日久化火，火郁极而发，肝气夹热循冲脉上逆，而见热气从小腹上冲胸咽，阳亢风动，风火上扰清窍，则见耳鸣如雷，双目灼热，其病机为肝肾阴虚，肝阳夹冲上逆。故以镇肝熄风汤加减，方中以赭石、牛膝平冲降逆折其阳亢，配以生龙骨、生牡蛎、杭白芍等滋阴潜阳，茵陈、黄芩、川楝子清肝泄火。
3．咳血案
孙某，男，48岁。咳嗽、咯血反复发作近3年，支气管造影诊为“支扩”。近因恼怒，导致咯血发作，量多色鲜红，面部烘热，头昏目眩，口干心烦，苔薄质红，脉弦数。证系肝郁化火，冲气上逆，损伤阳络，血从上溢，治宜降逆平冲。药用：
生赭石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生赤白芍各12g，大黄炭10g，生地黄15g，怀牛膝10g，三七粉3g，蛤粉炒阿胶10g，炒牡丹皮10g，焦山栀子10g。
服药1剂。咯血即减，连服3剂，咯血得止。继予养阴清肺以善其后。
[陈革. 从奇经论治经验点滴. 国医论坛，1999，14（1）：19]
评析：《内经》云：“冲脉为病，逆气里急”，“诸逆冲上，皆属于火”。临床上吐衄咳血，多由肝胃火盛，阳络受损。气逆血溢所致。然这些病证也与冲脉密切相关，盖“冲为血海”，具有调节气血之功能，冲气上逆，血不归经，必见吐衄咯血等症，亟宜降气安冲，气降则血不上溢，安冲则血自归经。方以赭石、龙骨、牡蛎潜镇冲脉上逆之气，白芍、生地黄、怀牛膝养肝柔肝，丹、栀清肝热，大黄炭凉血止血，三七化瘀止血，蛤粉炒阿胶养血止血。全方融潜镇、养阴、清热、止血于一炉，故有佳效。
4．心悸案
患者，女，60岁，2004年10月27日初诊。患者心悸2年，中西医药杂治效不明显，自诉心慌、悸动不安，劳累后尤甚，伴上腹胀满疼痛，时作时止。渐至纳食减退，恶心欲呕，形体消瘦，神疲乏力，气短懒言，头昏目眩。近2个月来，自觉恶寒，冷汗时出，双跗寒凉。舌暗，苔薄白，脉细。心电图示“右束支传导阻滞合并房性心动过速”。治宜温阳理中，降逆平冲。药用：
党参15g，制附片6g，桂枝10g，杜仲10g，小茴香6g，艾叶10g，紫石英15g，茯苓10g。
连服7剂，心悸好转，脘腹胀痛减轻，食量增加，续以原方进退治疗1个月，诸症皆失。
[孟颖舟. 冲脉病证治举隅. 甘肃中医，2006，19（11）：31]
原按：足阳明经络脾，上交于心，今心悸不宁，乃阳明络空。冲脉为血海，隶于阳明，受胃中水谷精微渗灌，阳明不足，则冲脉失其濡养，厥寒气逆。冲逆则肝胃之气皆逆，故脘腹胀痛时作时止。胃阳虚而不受纳，故食入恶心。阳不外固，故跗冷且冷汗出。此乃胃阳虚弱，冲气虚寒厥逆所致，方用党参、茯苓、附片、桂枝温阳理中；小茴香、艾叶、紫石英、杜仲散寒安冲。此为正经与奇经同治之法。
5．经行牙痛案
罗某，女，40岁，教师。1985年4月7日初诊。主诉经来牙痛20年。患者从月经初潮始每遇经来之际，满口牙齿隐隐作痛，但因隐惑之疾难以启口，自取西药（药名不详）暂能止痛，从未根治。随着年龄增长，每临经期牙痛加重，特来我院中医科诊治。症见：身体消瘦，两颧发红，手足心发热，腰膝酸软，经来时多时少，或前或后，舌嫩红，苔剥脱，脉细数。辨证属虚火上冲，气血亏虚，阳明经脉受阻之经来牙痛。治宜滋阴降火，通脉止痛。投以左归饮加味：
熟地黄30g，黄柏15g，山药15g，枸杞子12g，山茱萸10g，茯苓10g，甘草6g。
水煎服，每日1剂，连服3剂。
4月10日复诊：患者牙痛减轻，经量较前有所增多，色鲜红，遵其法，继服上方易熟地黄为生地黄15克，续服2剂。
4月13日三诊：患者服药后牙痛停止，经期结束，为巩固疗效，续服上药2剂，并嘱在下一月经来潮之时继续服用上方，直到经期结束，连续治疗3个周期而告痊愈，随访至今未见复发。
[高普轩. 经络辨证在疑难杂症中应用体会. 陕西中医，1992，13（11）：505]
原按：经来牙痛在临床较为少见，本例属冲任亏虚，肾之气阴双损，血海不盈，再加月经来潮更使血海亏损，又足阳明胃经与手阳明大肠经脉循行于上下齿龈，脾胃为后天之本，气血生化之源。患者经行时血海亏损，使阳明之脉受损，运行气血功能失常。加之患者素体虚弱，阴虚之证，虚火交炽，循经上冲而致牙痛，方用《景岳全书》左归饮加减，方中熟地黄、山茱萸、枸杞子滋补肝肾之阴，茯苓、山药、甘草健脾补气和中，使气血得充，黄柏滋阴降火，使气阴得补，血海充盈，经脉兼达，经行牙痛自愈。
6．晕厥案
李某，女，59岁。1个月来突然昏厥发作2次，发时肢冷、汗出、心悸。测血压偏低。平素自感头晕目眩，头痛，视物昏花。心悸、健忘、失眠多梦、腰肢酸软，望其形容憔悴，精神萎靡，查血红蛋白80g/L。心电图正常。舌质暗淡，苔薄，脉细涩，证属肝肾不足，气血虚弱，任脉亏损，冲阳上冲为患。拟法：补肝肾，益气阴，养任阴，降冲阳，仿龟鹿二仙胶合河车再造丸加减化裁：
党参15g，熟地黄12g，紫河车12g，天冬、麦冬各10g，龟甲15g，黄柏6g，茯神10g，牛膝10g，鹿角胶10g，鹿衔草12g，白芍10g。
服药14剂，昏厥未作。继服30剂，症状基本消失。后以杞菊地黄丸收功，复查血红蛋白124g/L。
[邵性丽. 奇经虚证治验5则. 南京中医药大学学报，1996，12（1）：25-26]
原按：冲任脉病多见于妇科，但在内科杂病中亦多体现。古人所谓：“冲为十二经之海”，亦即“血海”，又谓“五脏六腑之海”，是经脉气血之要冲。任脉为“阴脉之海”，凡精血、津液为任脉所司。患者年近花甲，冲任虚损，肝肾气血均亏，如遇诱因劳累或体位突然改变一时精不上承，气血不能上荣，冲阳上冲而致昏厥。阳气不能达于四末致肢冷，卫气虚不固而汗出，任阴亏虚故形容憔悴。龟鹿二仙胶是冲任双补的著名方剂。鹿角、龟甲可通冲、任、督三脉，补培精血，交通阴阳。紫河车补任脉之阴，鹿衔草温补冲脉之精血，党参、熟地黄、天冬、麦冬补益精血；黄柏、牛膝降逆冲阳，后以杞菊地黄丸益阴和阳告功。
（三）男子疾患勿忘冲脉为病
1．遗精案
患者，男，29岁，2002年3月9日初诊。患者婚后4年，不节房事，****过频。2个月来神疲倦怠，腰痛，俯仰不能自如，夜间时有遗精。伴见呃逆，咳嗽，双膝以下畏寒喜温，行走乏力，舌淡苔少，脉细弱。治宜益气固脱，养阴滋肾。药用：
党参20g，熟地黄20g，茯苓6g，枸杞子10g，五味子6g，沙苑子6g，紫石英15g，紫河车粉（冲服）6g。
并嘱节房事，防真阴亏耗，禁食辛辣刺激之品。依上方调理1个月而愈。
[孟颖舟. 冲脉病证治举隅. 甘肃中医，2006，19（11）：31]
原按：肝肾真阴下夺，奇脉必少灌溉。冲阳上损肺络则咳嗽。冲脉不主摄纳温养分肉，阳坠为阴遗，并腰疼足冷，此精夺下损见症。“精不足者，补之以味”。治以质静填补，着重归下。方用人参、熟地黄两仪煎方加减。紫河车粉血肉有情之品温养元气；紫石英收镇冲脉；五味子酸收纳其平逆；枸杞子温润；沙苑子入肝络温养冲脉；茯苓入阳明引阴药入于至阴之乡。合而为方，养阴纳阳，镇上而固下，冲阳因之静谧。守方调摄，可望渐复。
2．阳痿案
刘某，男，35岁，1991年3月21日初诊。病因工作纠纷，精神过度紧张而起，阴器萎弱不起已旬余，不遗精，睡眠不安，纳食乏味，舌红无苔，脉细。此乃惊惧伤元，阳明不足，无以渗灌冲脉，宗筋气血失充，故萎弱不能****。治宜补阳明益气血，渗灌冲脉，佐以强阳温养为法。处方：
黄芪15g，党参10g，当归10g，枸杞子10g，山药10g，杜仲10g，菟丝子10g，巴戟天10g，怀牛膝10g，远志6g，云茯苓10g。
服6剂，效果殊佳，功能恢复，原方去菟丝子、远志，易知母10g，服3剂以善后。
[朱祥麟. 奇经病医案六则. 中医杂志，1996，37（9）：527-529]
原按：《素问》“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明会于宗筋。”前阴仍宗筋之聚所，冲脉得阳明之血而气能充旺，故男子前阴****而有生育能力。若冲脉无以充肤温肉，则阴器必衰痿不用。故用黄芪、党参、山药、当归补益阳明气血以渗灌冲脉而润宗筋，枸杞子、杜仲、菟丝子、巴戟天、牛膝益阴强阳，远志安神，茯苓等引诸药入于下焦至阴。合而用之，能补冲壮阳起痿。