（第一节）股骨颈骨折
股骨颈骨折也称作头下骨折（subcapitalfractures)。主要发病群体是老年人和骨质疏松患者，男女比例为4：1。股骨颈骨折在年轻人群体中很少见，一般都涉及高能量损伤机制。如果一位年轻患者在轻微损伤后被诊断为股骨颈骨折，应该高度怀疑为病理性骨折。
股骨颈骨折是很严重的损伤，可以导致长期的残疾，间接破坏血供，诱发缺血性股骨头坏死。
股骨颈骨折的分型系统有很多种，这些方法都基于解剖学和治疗预后。Pauwels分型参照骨折线与水平面的交角。这种分类方法应用不广泛，因为X线光束的方向或者患者肢体的位置有可能改变这个角度。
Garden依据骨折端在前后位X线平片上的移位程度将股骨颈骨折分为四型。
I型：不完全或嵌插骨折。
(型：完全骨折，但没有移位。
m型：部分移位或者骨折成角畸形。
1型：移位骨折，骨折片之间没有接触。
(一)损伤机制
两种机制导致股骨颈骨折。直接作用于老年人的轻微损伤可以导致股骨颈骨折。但是，在骨质疏松的老年群体中，间接的创伤是比较常见的机制。股骨颈在负载状态下伴有扭力损伤可以导致应力、嵌插或者部分移位骨折。接着，患者摔倒，增加了移位或粉碎性损伤。应力性骨折常发生于股骨颈的上缘。
(二)查体
应力骨折或嵌插骨折的患者会有腹股沟轻微疼痛或大腿中间或膝关节疼痛的表现，主动活动或被动活动时疼痛加剧。患者可能没有受伤史，而且还可以走动。肢体常不伴短缩或外展畸形，因此，依据体检诊断变得困难。
移位骨折多有剧烈疼痛，常伴肢体短缩和外展畸形。
（三）影像学检查
这类骨折大多数在最初的X线片上有明显的表现。无移位或应力骨折急性期在X线片上很难发现（图3-3）。正常骨小梁的断裂或骨皮质的缺失可能是潜在骨折的唯一线索。在前后位片上下肢旋转15°，可以完全呈现股骨颈，对诊断很有帮助。
怀疑患者存在骨折，但在X线平片上显示正常，可采用CT骨扫描或MRI来进一步明确诊断。移位骨折在前后位片或侧位片上很容易发现（图3-4）。
（四）合并损伤
这类骨折通常不伴有其他严重损伤。
（五）治疗
这类骨折非常疼痛，急诊医师首要做的就是尽最大可能缓解疼痛。可以静脉注射麻醉镇痛药物或者采用股神经阻滞。另外，将枕头垫在膝下使髋关节轻微屈曲，是患者感到最舒服的体位。
保守治疗股骨颈骨折的方法很少采用。手术固定的费用比较低，且并发症的发生率较低。除了严重内科疾病不能手术或者长期卧床的患者均采用手术治疗。
1.非移位骨折急症处理方法包括制动、镇痛和急症矫形科会诊。传统治疗，患者卧床休息并保持非承重状态。保守治疗的预后不如手术治疗，因此，手术修复是治疗的首要选择。不固定，10-30的骨折会发生移位。早期固定还可以避免晚期移位所带来的不良后果。
手术方法由多种因素决定，包括治疗医生的经验。最常见的手术固定方法是，用三枚空心螺钉从股骨外侧穿进股骨头，从而稳定骨折线。有些作者建议对年龄超过80岁的患者实施半关节置换术，术后需要二次手术的可能性较少。
2.移位的股骨颈骨折这类骨折的急症处理方法包括制动、镇痛和急症矫形科会诊。
对推迟手术的影响目前存在争议，但是很多人支持急症手术，因为推迟手术会增加股骨头失血性坏死的概率。如果不治疗，受伤后48h股骨头失血性坏死的概率为40，如果超过1周，股骨头失血性坏死的概率是100。
此类骨折的确定性治疗取决于患者的年龄和活动水平。对于年轻患者，空心螺钉闭合或切开复位内固定是标准治疗，因为这种方法保护了股骨头。缺点包括较高的AVN、骨不连和二次手术。半髋置换适用于对身体活动要求不高的老年患者，同样适用于确诊较晚的患者（1周），病理性骨折和髋关节炎患者。有的作者喜欢对老年患者实施全髋置换。
不考虑手术技术的影响，患者对手术的反应良好。手术患者的病死率为10，而卧床治疗的病死率为60。受伤1个月内，超过84岁的老年患者中，女性的病死率为21，男性的病死率为37。
（六）并发症
股骨颈骨折伴有严重而重要的并发症。
(1)股骨头缺血性坏死最常见，受伤后3年的发生率超过35。
（2）常见骨折后发生骨性关节炎。
(3)骨髓炎和固定钉退出是手术并发症。
(4)骨不连总的发生率低于5。
（第二节）股骨转子间骨折
这类骨折占股骨近端骨折的近一半。转子间骨折为囊外骨折，累及大小转子间的松质骨。像股骨颈骨折一样，常见于老年人，男女比例为（4：1)-(6：1)。此处的血供很好，得益于周围大量肌肉包绕和松质骨的存在。髋部的内旋肌连接近端骨折块，而外旋肌连接远端骨折块。
急症专科医师应该把此类骨折分为稳定性骨折和不稳定骨折（图3-5)。有50的转子间骨折为不稳定骨折。
1.稳定的转子间骨折单一骨折线穿过大小转子间皮质，股骨干和股骨颈之间没有移位。
2.不稳定转子间骨折多骨折线或粉碎性骨折，股骨干和股骨颈之间移位。骨折线可以延伸到转子下或逆向。逆向转子间骨折其骨折的最上部分在股骨内侧面。
(一)损伤机制
此类骨折间接损伤多于直接损伤，如摔倒时大转子着地或沿股骨长轴传导的力。随着暴力的增加，大转子或小转子本身可能会骨折。止于转子的肌肉作用于转子，使骨折块进一步移位。
(二）查体
患者具有髋部触痛、肿胀和皮下淤血症状和体征。由于髂腰肌的牵拉，常有明显的下肢短缩外旋畸形。
（三）影像学检查
诊断此类骨折需摄前后位及侧位片。像股骨颈骨折一样，无移位的股骨转子间骨折较难诊断，有时需借助先进设备（如MRI、CT及骨扫描）。
（四）合并症
转子间骨折因伤及血供丰富的松质骨，常引起大出血，失血量可达到3U。
（五）治疗
其急症处理包括制动及镇痛，可采用静脉麻醉或股神经阻滞来达到镇痛效果。研究表明，皮肤牵引对此类骨折无任何益处，所以不推荐使用。
一般来说，此类患者的手术治疗常采用加压髋螺钉及侧钢板，术后患者可早期活动。若患者手术风险大，此时可采用外固定治疗。
（六）并发症
股骨转子间骨折，常可引起严重的并发症，致死率10-15。但与股骨颈骨折不同的是，其引起股骨头缺血坏死及骨不连较少见。
（1）骨髓炎，发生率为50-80；术后螺钉脱出是另一个常见并发症。
（2）此类骨折患者中，血栓形成很常见，尤其是长期卧床的患者。
（第三节）股骨干骨折
股骨干的范围是从小转子远侧5cm至内收肌结节近侧6cm。股骨骨质强壮，有丰富的血液供应，良好的愈合潜能。这种骨折在儿童和青少年中较为常见。
以前股骨干骨折的致死率高达50，主要是由于长期的卧床所致。目前，治疗采用钢板和髓内钉固定，允许早期活动。股骨干骨折分为以下三类：①螺旋形、横形、斜形骨折。②粉碎性股骨干骨折。③开放性股骨干骨折。
螺旋形骨折、横断性骨折、斜形骨折之间的区别并不影响其诊断或治疗。根据粉碎性骨折的碎片大小和粉碎程度，Winquist进行了进一步分类（图3-8）。I级骨折仅有轻微的或没有粉碎，骨折碎片很小（少于股骨干宽度的25)。（级骨折骨折碎片占股骨干宽度的25-50）；0级骨折有似蝴蝶状的大碎片（超过股骨干宽度的50)。1级骨折是骨端四周完全粉碎并与邻近骨皮质完全分离。
(一）损伤机制
在75）的病例中，股骨干骨折继发于高能量外力，例如直接撞击或者通过屈曲的膝关节传导的间接外力。汽车碰撞是常见的原因，枪击伤发病率逐渐增长。由于低能量外力导致这种骨折的情况很罕见，一旦发生临床医生应该怀疑是否为病理性骨折。
在儿童中，要从相当高的高度坠落才能造成这种骨折。儿童股骨干损伤时，一定要考虑到虐待的可能，尤其是当病史不合常理或者是在就医前耽误太长时间。有研究发现，婴儿中虐待的发生率为65。年龄在1-5岁的儿童，受虐造成的股骨干骨折占5-35。螺旋状骨折是儿童受虐造成的经典骨折类型，横行骨折有相同发生率。
（二）查体
患者相应肢体存在着明显疼痛，通常可见畸形。肢体可能变短，可能有异常活动和骨摩擦音。伴随着出血和血肿的形成，大腿逐渐肿胀。应该进行神经检查来评估坐骨神经的功能。虽然动脉的损伤罕见，但是，在早期检查中必须首先排除这种情况。股骨干骨折时怀疑有动脉损伤的情况有。
(1)血肿持续扩大。
(2)脉搏减弱或缺失。
(3)在闭合性损伤中出现进展性的神经症状。
(三）影像学检查
对于典型的骨折，常规进行正、侧位拍片就足够了。股骨干的应力骨折在常规拍片中可能不被发现。拍片应该包含髋、膝关节，此两处往往合并有较高并发症。
股骨干周围大量的肌肉是移位的原因。股骨干骨折近端1/3骨折的近侧部分外展、屈曲和外旋。臀部肌肉牵拉大转子导致外展畸形，而髂腰肌牵拉小转子导致骨折近段外旋和屈曲。由于内收肌牵拉远侧部分、侧方肌肉牵拉近侧部分，中间骨折出现内收畸形。远1/3骨折向前成角是由于腓肠肌的牵拉。
(四）合并损伤
因为严重的暴力伤，许多患者有多发损伤，需要早期系统检查。这些骨折可能合并同侧骨折、脱位和髋关节、膝关节的韧带组织伤。6的股骨干骨折患者合并有股骨颈骨折。
股骨干有丰富的血液供应。因此，骨折往往合并大量出血。股骨干骨折后平均失血量1-1.5L。但是，闭合性股骨干骨折的大腿内出血不足以造成低血压。股骨干骨折和低血压同时出现的患者，应该寻找另外的出血部位。
合并坐骨神经损伤少见，其发生仅次于周围肌肉损伤。在股骨干骨折中，钝性损伤造成坐骨神经和腓总神经损伤的占2，枪弹伤造成的占9。
(五）治疗
损伤的急症处理从入院前开始。肢体应该采用牵引夹板或者充气抗休克服进行固定。一般采用的是Sager牵引夹板。牵引装置可以提供充足的固定，牵引骨折端，减少出血的潜在空隙。如果合并坐骨神经损伤，应该采用石膏夹板代替牵引夹板，以免造成神经的进一步损伤。
应该早期给予止痛药物，进行急症治疗和住院安排。必须牢记治疗失血患者要考虑到合并损伤的可能性。
股骨干骨折确定性治疗方法是采用闭合髓内钉。股骨干骨折髓内固定允许患者早期活动，减少并发症，包括脂肪栓塞综合征的发生。
大多数病例中，粉碎性骨折的治疗采用交锁髓内钉能够成功完成。粉碎的程度越严重，骨折短缩或者旋转的程度越严重。但是，多数外科医师采用螺钉将近远侧骨折部分固定在主钉上，以免移位。采用静态交锁髓内钉固定之后，即便WinquistIV型骨折也可以完全负重。
股骨干开放性骨折需要急症手术清创，I型、（型开放性骨折立即采用闭合股骨髓内钉进行治疗，感染率只有2）。对于严重的mB型、mC型开放性骨折，可以采用外固定架。
对于青春期前患儿，股骨干骨折的治疗比较复杂。低于6岁的患儿可以直接采用髋人字形石膏进行治疗，或者后期人字石膏牵引。6岁的患儿可以采用髋人字形石膏、弹性髓内钉或者外固定。10岁的患儿，治疗方法包括交锁髓内钉、弹性钉或者外固定。
（六）并发症
股骨干骨折合并严重并发症。60岁的患者发生股骨干骨折，病死率为16-20，并发症发生率为46-56。
(1)骨不连或者感染的发生率1。畸形愈合或者延迟愈合更普遍。
(2)肢体旋转不良可能导致终生残疾。
(3)钉子和钢板的断裂、感染也是术后并发症。
(4)动脉损伤导致迟发性血栓、动脉瘤形成少见。
(5)腓总神经损伤可由牵引压迫造成。
(6)大腿筋膜间室综合征是罕见并发症。
（第四节）胫骨平台骨折
这些骨折有很多系统分型。Schatzker发展了广泛用于北美的一种分类系统。它分为六型（图3-9)。讨论胫骨平台骨折时，压缩是指平台向下移位程度4mm。I-ID型由低能量创伤所致，而：1-3由高能量创伤所致。
I型骨折为胫骨外侧髁骨折。此型骨折被认为是劈裂骨折，因为胫骨髁的外侧部从胫骨平台劈下。此型骨折的特征为关节面未塌陷。此型骨折在年轻患者中更常见，因为有强壮的骨小梁对抗压缩。胫骨外侧髁骨折块的移位暗示伴有外侧半月板的损伤。
型骨折也是胫骨外侧髁骨折，与I型骨折不同之处在于关节面中间塌陷。此类骨折有时被称为劈裂一凹陷骨折，因为外侧髁部分劈裂，其余部分塌陷。型骨折发生于30岁以上的患者，因为他们的髁下骨质较脆弱。
胫骨外侧髁只有塌陷时产生m型骨折。塌陷通常为中心性，但可以涉及胫骨髁的任何部分。如果塌陷位于外侧，很可能会导致关节不稳定。
V型骨折为胫骨内侧髁的骨折。造成胫骨内侧髁骨折的必需暴力远大于造成胫骨外侧髁骨折的暴力。因此，此类骨折远少于胫骨外侧髁骨折，但伴有十字韧带损伤和胭动脉损伤的发生率较高。V型骨折也常伴有胫骨髁间隆起骨折的发生。
V型骨折为双髁骨折，并且关节塌陷和移位程度多样化。胫骨内侧髁骨折通常为劈裂骨折，而最常见的胫骨外侧髁损伤可以是劈裂骨折也可以是塌陷骨折。此类骨折也伴有与V型骨折相类似的损伤。
3型骨折在V型骨折的基础上又伴有胫骨干和干骺端的断裂。此类骨折为高能量损伤机制所致，通常骨质粉碎、移位和塌陷。
（一）损伤机制
通常作用在胫骨平台上的暴力为轴向压力和扭转力。当暴力超过骨的强度时就会发生骨折。
造成胫骨髁骨折的直接作用机制如高处坠落几乎占20。在汽车与行人事故中，汽车减震器撞击患者胫骨近端造成此类骨折的几乎占50。剩下的骨折是由轴向压力与扭转力共同作用所致。外翻应力通常导致胫骨外侧平台骨折。内翻应力通常导致胫骨内侧平台骨折。如果在损伤的同时膝关节伸直，骨折倾向于前侧。胫骨髁后部的骨折通常在受撞击的同时膝关节屈曲所致。
（二）临床表现
患者通常诉疼痛、肿胀及膝关节略屈曲。查体发现受伤部位压痛明显及因疼痛所致的关节活动受限。外翻或内翻畸形提示塌陷骨折。有适应证的需进行彻底的神经血管检查。
（三）影像学检查
通常前后位像、侧位像、斜位像足以诊断这类骨折。另外，胫骨平台像有助于评估塌陷的程度。解剖上，胫骨平台从前向后倾斜。常规前后位像不能显示此倾斜，并且可能掩盖一些塌陷骨折。胫骨平台像可观察此倾斜，并可为胫骨平台塌陷骨折提供更精确的评估。