(3)术者轻轻过伸肘关节，以使骨折解除锁定，然后向前压远端骨折块(图2-10B)，纠正内外侧成角。同时，助手可对近端骨折块实施较缓和的后向压力，以利复位。
(4)为完成复位，肘关节应屈曲以保持正常力线，并从后方对远端骨折块施加压力（图2-10C)。肘关节可屈曲至动脉搏动减弱为止，然后再伸直5°-15°，重新检查动脉搏动情况并记录。
复位后，应用长臂夹板外固定。关于前臂的位置，尚存有争论。在儿童，若远端骨折块向内侧移位，前臂应制动于旋前位；反之，骨折块向外移位者，前臂应旋后位。在成人，前臂应制动于中立位或轻度旋前位。术后患肢悬吊并可应用冰敷以减轻肿胀。复位术后常规拍片复查。患者应得到及时随诊，进一步观察神经血管的功能。
注意：反复的手法复位会造成邻近神经血管的损伤，应高度注意。
手术切开复位内固定指征如下：
(1)闭合复位失败者。
(2)合并前臂骨折者。
(3)闭合复位后不能保持骨折稳定。
(4)神经血管损伤需手术修复者。
(六）并发症
(1)神经血管损伤，可引起急性或迟发性症状。如怀疑血管损伤，可行血管造影检查。如发生骨筋膜室综合征，应行筋膜室切开减压。尺神经瘫痪为晚期并发症。
(2)在儿童，易并发肘内翻和外翻畸形，往往因远端骨折块对位不良引起。
(3)在成人，因长期制动而易并发肘关节屈伸功能受限和关节强直。因此，复位后，应在术后2-3d就开始前臂旋前和旋后活动；2-3周，应去除夹板，实施肘关节的屈伸锻炼。
二、屈曲型肱骨髁上骨折
屈曲型肱骨髁上骨折多为直接暴力引起：当肘关节屈曲时，直接暴力自后方造成肘寸关节损伤（图2-11)。间接暴力（坠落伤，上肢伸展位）偶尔也造成屈曲型骨折。
（一）查体
患肢呈屈曲位，鹰嘴突消失。
（二）影像学检查
常规正侧位X线片检查。后脂肪垫征对诊断具有重要意义。测量肱骨前线和提携角的变化提示隐匿性骨折的存在。
（三）合并损伤
神经血管损伤较少见。在实施手法复位前，检查并记录血管搏动和神经功能情况。
（四）治疗
移位性骨折应早期实施复位术，复位后钢针内固定是经常采用的方法。当发生血管危象并影响肢体血供时，更应尽早复位。复位时，肘关节屈曲位，实施纵向牵引和对抗牵引。术者向后推挤远端骨折块。骨折对位后，肘关节伸直并保持伸直位，应用长臂后侧夹板固定。我们选择肘关节不全伸直位固定（35°)，以防止远期的肘关节强直等并发症。但有的学者主张肘关节应保持在完全伸直位。术后抬高患肢，局部冰敷并应用止痛处理。对闭合复位失败和不稳定型骨折应采用手术切开复位内固定术。
（五）并发症
屈曲型肱骨髁上骨折可出现严重的并发症。
（1）肘关节强直和肘关节屈伸障碍，尤见于肘关节完全伸直位固定者。
（1）少见神经血管损伤，包括迟发型尺神经瘫痪。
（3）骨筋膜室综合征，导致Volkmann缺血性肌挛缩。(4）若复位不良，会出现畸形和肘关节功能障碍。
（第四节）尺骨鹰嘴骨折
尺骨鹰嘴骨折时肘关节的完整性受到破坏，故应当被看做为关节内骨折(图2-12）。因此解剖复位对关节屈伸等功能恢复至关重要。
（一）损伤机制
尺骨鹰嘴骨折通常有两种机制：坠落伤或直接打击暴力，可造成粉碎性骨折。肱三头肌的紧张程度和肱三头肌腱膜的完整性决定着骨折块的移位情况。坠落导致的肘关节骨折，为间接暴力，发生在肘关节屈曲、手掌张开和肱三头肌激烈收缩时，可造成横断或斜形骨折。同样，骨折的移位程度取决于肱三头肌的紧张度、肱三头肌腱膜和骨膜的完整性。
规则：所有移位性尺骨鹰嘴骨折均伴有肱三头肌腱膜或骨膜的断裂。
（二）查体
尺骨鹰嘴处疼痛、肿胀，一般为患处的血性渗出所致。由于肱三头肌功能障碍，患者肘关节不能主动伸直。注意查体时务必检查尺神经功能情况，尤其是粉碎性骨折，尺神经损伤并不少见。
（三）影像学检查
肘关节屈曲90°的侧位X线片可以清楚地显示尺骨鹰嘴骨折以及骨折的移位情况（图2-13)。伸直位X线片上的无移位骨折并不充分可靠，因为有时骨折块只有在肘关节屈曲时才发生移位。骨折移位超过2mm即被定义为移位性骨折。在儿童，10岁时鹰嘴骨骺骨化，16岁时融合。因此，对儿童尺骨鹰嘴骨折的诊断相对困难，必要时可以双侧拍片对照，以作出正确诊断。另外，肘后脂肪垫的出现和膨出的肘前脂肪垫均是尺骨鹰嘴骨折的征象。
（四）合并损伤
尺骨鹰嘴骨折的常见合并损伤有尺神经损伤、肘关节脱位、尺桡关节前脱位、桡骨小头骨折、桡骨干骨折和肱骨远端骨折等。
（五）治疗
1.无移位骨折的治疗无移位骨折是指骨折块移位2mm的骨折。治疗多采用长臂石膏夹板制动固定，保持肘关节屈曲50°-90°，前臂中立位。石膏固定更加可靠，能够很好地塑形。手指和肩关节活动在固定完毕后即可进行，注意外固定后5-7d拍X线片复查，除外可能的移位发生。骨折一般在6-8周愈合。对成人而言，石膏可提前1周去除，以防止关节僵硬的发生。
任何移位2mm的骨折都应当做移位骨折处理。针对稳定性骨折，有的医生选择后侧长臂夹板固定肘关节于90°屈曲位，不再进一步应用石膏管型固定。3-5d即开始旋前、旋后活动，1-2周进行肘关节屈伸活动。骨折愈合后去除（通常为6周）。
2.移位性骨折的治疗尺骨鹰嘴移位性骨折包括移位性横断骨折、粉碎性骨折、撕脱骨折及骨骺骨折。由于此类骨折均为关节内骨折，通常需要手术方法以达到解剖复位和固定之目的（图2-14）。另外，早期的急诊处理也十分重要，包括夹板固定制动肘关节于屈曲50°-90°位，患处冰敷，抬高患肢和止痛处理等。
（六）并发症
最常见的并发症是肩骨性关节炎和肩关节活动障碍。骨折不愈合的发生率较低（5)。
（第五节）桡骨和尺骨联合骨折
此类骨折多见于儿童，占儿童骨折的45。桡骨和尺骨联合骨折也发生于成人，治疗方法却与儿童非常不同。成年人无移位的前臂联合骨折是非常少见的。
骨折的暴力通常会足以导致骨折的移位。桡骨和尺骨联合骨折根据骨折移位和成角分类(图2-15）。不完全骨折未累及双侧骨皮质，如隆起和青枝骨折也属于此类。
(一)损伤机制
有两种机制导致前臂联合骨折，最常见于交通事故时，前臂遭受直接暴力撞击，儿童常见于前臂伸直位跌倒时受伤。
(二）查体
伤处肿胀、压痛以及手和前臂活动受限是最常见体征，同时肘关节和腕关节进行检查，对诊断是否合并近端和远端韧带的损伤是十分重要的。前臂畸形是骨折的一个非常明显的体征，虽然骨折合并桡神经、正中神经及尺神经损伤的情况不太常见，但必须通过仔细检查和记录给予排除。
(三）影像学检查
前后位及侧位X线片通常足以明确骨折的情况，同时拍腕关节和肘关节的X线片进一步帮助评估骨折、脱位和半脱位的情况，隐匿的远端桡尺关节半脱位需要通过CT检查证实。经过桡骨干中线及桡骨小头的直线应该经过肱骨小头的中心（桡骨肱骨小头线），若不经过肱骨小头的中心，应该怀疑是否存在近侧桡尺关节损伤。
(四）合并症
桡骨和尺骨联合骨折常合并近侧及远侧桡尺关节损伤，在前臂的闭合损伤中，血管神经损伤比较少见，对神经功能的记录是处理前臂骨折必不可少的部分。高能量撞击伤或伴有广泛的软组织损伤可能并发急性筋膜间室综合征。
(五）治疗
1.无移位骨折无移位骨折比较少见，因为能够造成桡骨和尺骨联合骨折的暴力往往非常大，足以导致骨折移位。对于骨折无移位和成角的患者，首先采用屈肘90°前臂中立位前后夹板外固定，然后采用可靠的长臂石膏管型外固定。要注意复查X线片除外骨折移位，所有的患者都应进行早期的骨科随访。
2.移位骨折成人移位骨折急诊科处理包括外固定和安排急症手术复位，固定尽可能在24-48h进行，成人采用闭合复位最终往往失败，复位时恢复其力线和旋转功能，开放性骨折需要立即手术干预。
儿童移位的前臂骨折可以采取闭合复位，因为骨折愈合后桡骨和尺骨可以重新塑型。只要骨骺未闭合，骨折通过重新塑型，不经手术干预85）的患者能恢复正常功能。闭合复位应该请骨科会诊医生执行，以确保骨折获得足够的矫正，可以在急诊室或手术室通过程序性镇静进行。
3.青枝骨折青枝骨折或隆起骨折最初可以采用长臂甲板固定，肿胀消退后采用长臂石膏管型固定4-6周。复位及固定可以在急诊科进行，当骨折成角15°，需要到骨科进行复位。
4.桡骨和尺骨近1/3联合骨折合并桡骨小头半脱位此类骨折是Monteggia的一种变异，需要手术切开复位内固定治疗。
注意：桡骨和尺骨近1/3联合骨折常合并桡骨小头半脱位。
(六）并发症
桡骨和尺骨干联合骨折有相当多的并发症。
(1)感染是开放性骨折最常见的并发症。
(2)神经损伤在闭合性骨折不常见，但在开放性骨折经常发生。桡神经、正中神经和尺神经损伤的发生率相同。
(3)由于动脉网的存在，血管损伤的表现并不常见。
(4)复位不佳或制动不良会导致骨不连和畸形愈合。
(5)前臂联合骨折可以并发筋膜间室综合征，其识别要点是：尽管筋膜间室高压，脉搏仍然存在，毛细血管充盈时间逐渐延长。骨筋膜室综合征一旦发生，需要急诊行筋膜切开术。
（6）桡骨和尺骨骨性融合可并发于桡骨和尺骨干联合骨折治疗后。(7）骨折处理不当会导致前臂旋前和旋后受限。
（第六节）桡骨远端骨折
尺桡骨远端干骺端的骨折可分为三大类：Colles骨折，Smith骨折和Barton骨折。这些骨折的分类系统是复杂的。我们将讨论部分分类系统，并尝试为急症科医生提供一些紧急治疗这些损伤的操作指南。
(一)基本解剖
临床医师应该清楚桡骨远端的基本解剖，以评估腕部X线片上得到的3个重要的测量数据：掌倾、桡偏和桡骨高度。桡骨远端骨折治疗的目标即恢复正常的解剖关系。这可以通过闭合复位和（或）手术复位完成。
X线侧位片上正常桡腕关节的掌倾角范围为1°-23°(平均11°)(图2-16)。如果骨折掌侧成角一般预后功能恢复良好，而桡腕关节背侧成角且没有良好的复位，则预后功能恢复差。
在腕部正位片上，下尺桡关节正常的角度为15°-30°(桡侧倾斜）（图2-17)。这个角度评价是必不可少的。当治疗的前臂远端骨折时，因为失败或不完全复位引起的这个角度减少，将导致手腕尺侧运动受限。
第三个指标是桡骨高度，可通过腕部正位片获得。桡骨高度是从桡骨茎突尖端到尺骨远端关节面平行线之间的距离（图2-18）。正常的桡侧高度为12mm。闭合复位后桡骨高度损失，则具有手术治疗的适应证。对移位的关节内骨折研究表明，手术恢复桡骨高度较恢复掌倾、桡偏能更好地改善功能状态。
（二）分类
许多分类系统描述桡骨远端骨折。Frykman提出了一种分类方法。这种桡骨远端骨折的分类方法基于是否是关节内或关节外的骨折，并将尺骨骨折和尺桡远侧关节受累情况联系起来。然而Frykman的分类方法是描述性的，它并没有给予治疗指南。
最近由创伤骨科协会OTA提出了一个分类方法，对这些骨折累及关节面的程度进行了分类。A型骨折大多是关节外骨折，B型骨折是部分关节受累，C型骨折为累及干骺端的关节内骨折。这种分类系统表面上看似简单，但包括27个亚型，对急诊医师并不具有临床实践意义。
Fernandez和提出了一个基于力学特点的分类系统，这种方法为临床治疗提供了有利帮助。该系统如下：
I型：关节外干骺端屈曲骨折，Colles（背侧成角）和Smhh（掌侧成角）骨折。
(型：关节内剪切骨折，Barton（背和掌侧）骨折。
0型：关节面压缩骨折。
1型：撕脱骨折，桡腕关节骨折脱位。
V型：高能量所致的骨折伴广泛软组织损伤。
（三）治疗
I型骨折很少需要手术处理。（型至V型骨折通常在急诊室给予闭合手法复位。由于并发症发生率较高，推荐的治疗方法是切开复位内固定治疗。
大多数I型桡骨远端骨折在成功的手法复位后不需要手术治疗。在大多数情况下，型至V型骨折为不稳定骨折，最终需要手术处理。桡骨远端骨折手术治疗的绝对适应证包括：关节面错位2mm，背侧倾斜10°，闭合复位后桡骨短缩3-5mm。
所有桡骨远端骨折分类系统的主要缺陷是，仅依据骨折的X线成像，并不确定相应的治疗方法。许多其他因素包括患者年龄和身体功能状态、骨密度、周边软组织损伤情况和闭合复位后的稳定性，对于矫形外科医生考虑是否需要手术治疗是非常重要的。骨质疏松增加了手术内固定的需要，因为闭合复位是难以维持的。
尺骨远端骨折常合并桡骨远端骨折，并通常需要手术治疗。大约60的伸直型桡骨远端骨折都合并尺骨茎突骨折，60的尺骨茎突骨折合并尺骨头部或颈部骨折。尺骨茎突骨折表明尺侧副韧带撕脱骨折。这种损伤并不像桡骨骨折一样得到足够的重视和恰当的治疗。尺骨头部或颈部骨折可能造成远端尺桡骨关节（DRUJ)的不稳定，因此，这些骨折需要矫形外科医生处理。