书城医学难治病中医辩治思路和方法
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第22章 各论(19)

治宜温振心阳,方选自拟心衰方,药用:人参6g、炮附子(先煎)6g、桂枝6g、葶苈子10g、茯苓6g、车前子(包煎)6g、丹参10g、红花6g、甘草3g。

(2)阳脱阴竭

面色苍白,面唇青紫,大汗淋漓,四肢厥冷,血压下降,脉微欲绝。

治宜回阳救脱,方选自拟回阳救急汤,药用:人参6g、麦冬6g、五味子6g、炮附子(先煎)6g、干姜6g、甘草3g。

3.2 恢复期

CVM的恢复期,邪气始退而正气已伤,亦有的患者在发病初期往往被外感症状所掩盖,至外感症状消失后,始觉胸闷或胸痛,心悸乏力,脉结代,心电图则出现心肌劳累,心动过速,早搏或传导阻滞者。治宜扶正为主,兼祛余邪,病变主要有如下两型:

3.2.1 气阴两伤,余热未尽

午后发热,心悸,心烦,口干,乏力,盗汗,舌红,少苔,脉细数或促。

治宜益气养阴,兼清热。

方选自拟CVM-Ⅲ方加减,药用:人参6g、麦冬6g、生地10g、当归6g、苦参10g、黄连3g、酸枣仁10g、甘草3g。

3.2.2 气阳亏虚,湿邪留恋

低热不解或发热起伏,胸闷憋气,神疲肢倦,面色苍白,肢出冷汗,食少,便溏,舌苔白腻,脉濡缓或结代。

治宜益气温阳,兼除湿。

方选自拟CVM-Ⅳ方加减,药用:人参6g、黄芪10g、肉桂3g、苍术6g、苦参10g、土茯苓15g、甘草3g。

3.3 慢性期

CVM进入慢性期,多已无外邪存在,邪去而正伤,其病变特点是机体阴阳气血的紊乱和由此产生的痰浊、血淤等。因虚而致实,形成虚实夹杂证,治疗以调整气血阴阳为主,兼以祛邪。

3.3.1 阴血不足

多由肺心同病发展而来。表现心悸怔忡,胸闷胸痛,头晕目眩,烦躁盗汗,口干,失眠,便秘,尿黄,舌红干,少苔,脉细数或促。

治宜滋阴养血安神。

方选自拟CVM-Ⅴ方加减,药用:人参6g、黄芪10g、熟地6g、当归6g、麦冬6g、白芍6g、五味子3g、白术10g、茯苓6g、陈皮3g、远志6g、甘草3g。

兼痰浊者见口干不欲饮,舌苔黄腻者加瓜蒌、石菖蒲,兼血淤者见口干漱水不欲咽,舌暗红者加丹参、桃仁、红花。

3.3.2 阳气不足

多由脾心同病发展而来。表现心悸乏力,胸闷胸痛,短气自汗,面色苍白,舌淡,苔薄白,脉迟涩,结代。

治宜温阳益气安神。

方选自拟CVM-Ⅵ方加减,药用:人参6g、黄芪10g、炮附子(先煎)6g、桂枝6g、干姜3g、麦冬3g、五味子3g、甘草3g。

兼痰者见浮肿,舌淡胖,苔滑腻,脉滑或结代者,合瓜蒌薤白半夏汤,兼血淤者见胸痛较甚,舌紫暗或有淤斑者,合丹参饮。

3.4 后遗症期

CVM后遗症以心律失常为主,常见的有房室或束支传导阻滞,早搏及交界性心律等。

3.4.1 心肾亏虚

心悸怔忡,胸闷,气短,神疲乏力,头晕耳鸣,健忘,失眠,多梦,或时有畏寒,小便清频,舌淡少苔,脉细或结代。

治宜补益心肾。

方选自拟CVM-Ⅶ方加减,药用:人参6g、淫羊藿6g、鹿角胶(烊化)6g、巴戟天6g、熟地6g、麦冬6g、五味子3g、当归6g、炙甘草3g。

3.4.2 痰淤内阻

心悸怔忡,胸闷憋气,烦躁失眠,口干不欲饮,舌质紫暗,苔腻,脉迟涩,结代。

治宜化痰活血。

方选自拟CVM-Ⅷ方加减,药用:柴胡3g、桃仁6g、红花6g、当归6g、川芎6g、半夏6g、陈皮6g、制南星6g、瓜蒌6g、甘草3g。

总之,CVM的治疗要甄别病期,明辨病位,详察虚实。急性期和恢复期重点察明有无外邪的存在以及外邪的性质,治疗要点为祛除外邪,扶助正气。慢性期和后遗症期,须把握阴阳气血的偏盛偏衰,注意因虚致实所形成的痰浊、淤血病理变化,治疗要点为扶阳益阴而消痰淤。如全身情况基本恢复,无明显的自觉症状,只遗留异常心电图,或有可能发展为心肌病时,活血化痰应首先考虑,可望能取得较好的疗效。

4. 预防方法

(1)平时加强锻炼,以增强体质。

(2)对各种病毒感染进行预防注射。

(3)避免受凉、发热、劳累等。

小儿腹泻

小儿腹泻(infantile diarrhea,ID)是小儿由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一种疾病,根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻。

1. 辨治要点

1.1 西医辨病论治与中医辨证论治相结合

ID多属中医的“泄泻”范畴,病因既有内因,又有外因。内因多为脾胃素虚,外因多为饮食不节,感受风寒湿热邪毒。病位主要在脾胃,但可涉及肾。病性为正虚邪实,正虚多为脾胃亏虚,邪实多为饮食积滞,风寒湿热内壅,气滞血淤等。此外,患者的年龄(多见于2岁以下者,尤其是1岁以内小儿)、喂养史(人工喂养者易发病)、季节气候(气候骤变时易发病)、生活环境(如生活环境卫生不良者易发病)等与ID关系极为密切。临床确定治则时,要全面考虑上述诸多因素。选用药物时,要认真参考中医药现代研究新成果,如选既有抗原体、补充电解质、吸附小肠水分等作用,又有祛除风寒湿热、行气活血、补益脾肾气血阴阳、收敛止泻等作用的药物。因此,临床疗效较好,但对水、电解质紊乱的纠正效果不佳。

西医认为ID的病因有:①小儿本身因素:消化系统发育不良而营养物质需要相对较多,防御功能较差;人工喂养等;②感染因素:细菌、病毒、真菌、微生物等;③非感染因素:喂养不当,气候因素,食物过敏等。治疗多以控制感染、补液,对症治疗,疗效有时不佳,但对水、电解质平衡紊乱的纠正见效快。

综上所述,我们主张在西医辨病基础上进行中医辨证论治。但如何进行,我们有如下经验可供参考:

1.1.1 西医辨病方面

主要为诊断和鉴别诊断。根据发病季节、病史、临床表现、大便性状及检查等易于做出诊断,须判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱,注意寻找病因。但要与生理性腹泻、乳糖酶缺乏、牛奶蛋白过敏、细菌性痢疾、坏死性肠炎、阿米巴痢疾等相鉴别。

1.1.2中医辨证方面

(1)从病因入手

与喂养不当有关者,多辨证为饮食积滞,治宜消食化积。与感染有关者,多辨证为风寒湿,或风湿热入侵,治宜祛风散寒除湿,或祛风清热除湿。与消化系统发育不良有关者,多辨证为脾虚,治宜健脾止泻。与防御机能低下有关者,多辨证为肾虚,治宜补肾止泻。

(2)从临床入手

轻型腹泻,多辨证为饮食停滞,治宜消食化积行气。重型腹泻,多辨证为风热寒湿入侵而致,治宜祛风、清热、利湿、散寒、除湿止泻等。迁延型腹泻,多辨证为脾肾亏虚,治宜健脾补肾。同时配合西药抗炎、抗病毒、调节水电解质和酸碱平衡紊乱等。

1.2 宏观辨证与微观辨证相结合

在宏观辨证基础上,我们将现代理化检查如大便常规检查,细菌培养等视为中医四诊的延伸。据此进行微观辨证,并将二者有机结合起来,可提高疗效。但如何进行,我们有如下经验可供参考:

大便镜检见大量脂肪细胞者,多辨证为饮食停滞,治宜消食化积;大便镜检见大量白细胞或脓细胞者,多辨证为湿热内壅,治宜清热除湿;血生化检查见电解质紊乱者,辨证为脾虚,治宜健脾;血浆白蛋白低者,辨证为肾虚,治宜补肾。

1.3 内服治疗与外用治疗相结合

在辨证内服治疗的基础上,我们配合外用治疗,可提高疗效。①外治:将金银花30g,放入铁锅内炒至烟尽,表里透红为度,研成细末,取适量加水保留灌肠,或取清开灵注射液、双黄连注射液保留灌肠治湿热泻。用胡椒2g、丁香1g、肉桂2g、共为细末,取适量填满肚脐,外敷暖脐膏,烧热。1~2日换药1次,治寒湿泻。将白术5g、益智仁5g、白胡椒2g、吴茱萸3g、艾叶3g、研细末,填满肚脐,外敷暖脐膏,烘热,1~2日换药1次,治疗脾虚泻。用吴茱萸3g、研细末,水调敷于双涌泉穴,胶布固定,2~3日换药1次,治疗肾虚泻;②推拿:如摩腹、揉长强、推七节、捏脊等。

1.4 治疗与护理相结合

ID病因除感染因素外,还有饮食不当等非感染因素。因此,我们在药物治疗的同时,注意调养护理,如调整饮食,按时喂养口服补液盐,注意消毒隔离等。如此可进一步提高临床疗效。

2. 辨治思路

2.1 消食化积

小儿脾胃不足。若喂养不当,或过食生冷等,损伤脾胃。脾伤则运化失职,胃伤则不能消磨水谷。宿食内停,清浊不分,并走大肠发为ID。因此,治宜消食化积,药用麦芽、神曲、山楂、鸡内金、莱菔子、陈皮、木香等。现代研究表明,饮食不调,导致肠功能紊乱发为ID。此与中医的饮食积滞密切相关。因此,临床适当选用,效果良好。

2.2 祛除风寒湿热

小儿脏腑娇嫩,不耐寒热。若调养护理不当,风寒湿热入侵,损伤脾胃。脾失健运,胃失和降,水谷不分,合污而下,发为ID。因此,治宜祛风清热散寒除湿。祛风药选柴胡、蝉衣、防风、白芷等,清热药选白头翁、黄芩等,除湿药选泽泻、车前子等,散寒药选炮姜、桂枝等。现代研究表明,祛风药能抗过敏,清热除湿药能抗菌消炎,散寒药能调节肠功能紊乱。因此,临床适当选用,效果良好。

2.3 行气活血

饮食不节,感受邪气等均可损伤脾胃气机,气伤则血淤,从而导致ID有时难以治愈。因此,我们认为行气活血,不能忽视。行气药选枳壳、厚朴、陈皮、木香等,活血药选当归、丹参、蒲黄、五灵脂等。现代研究表明,ID发病后肠管胀气,肠黏膜充血及卡他性炎症改变。此与中医的气滞血淤关系极为密切。因此,我们对实证、暴泄者注意选行气药,对虚证、久泄者注意选活血药,效果良好。

2.4 补脾益肾

先天禀赋不足,后天调养失宜,或久病不愈均可导致脾肾亏虚。脾虚则运化不能,肾虚则火不暖土,均可导致ID发生。因此,治宜健脾补肾,健脾药选党参、白术、山药、薏苡仁等,补肾药选淫羊藿、鹿角霜、补肾脂、益智仁等。现代研究表明,ID的发病与消化系统发育不良、防御机能低下等有关,此与中医脾肾亏虚关系极为密切。因此,临床适当选用,效果良好。

3. 辨治方法

根据上述辨治思路,我们将ID分为如下六型进行辨治。

3.1 饮食停滞,气机不畅

腹痛哭闹,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减,伴嗳腐、食少,恶心,呕吐,脘腹胀满,苔垢腻。

治宜消食化积行气。

方选自拟ID-Ⅰ方加减,药用:苍术10g、麦芽10g、山楂10g、神曲10g、鸡内金10g、莱菔子6g、木香3g、厚朴6g、茯苓6g、车前子(包煎)6g。

3.2 风邪入侵,气机不畅

肠鸣腹痛,泻下粪便稀如水样,夹泡沫,臭气不甚,或伴恶寒发热,舌淡,苔白。

治宜祛风止泻行气。

方选自拟ID-Ⅱ方加减,药用:柴胡3g、蝉衣5g、防风6g、葛根6g、枳壳6g、厚朴6g、半夏6g、陈皮6g、茯苓6g、车前子(包煎)3g。

3.3 湿热内壅,气机不畅

腹时疼,泻下粪便色黄而臭,水分较多或如水注,或见少许黏液,伴食少,恶心,肢体困重,发热或不发热,口渴,小便短黄,苔黄腻。

治宜清热利湿行气。

方选自拟ID-Ⅲ方加减,药用:马齿苋10g、葛根10g、黄芩6g、黄连3g、苍术10g、厚朴6g、茯苓6g、车前子(包煎)6g。

3.4 寒湿内壅,气机不畅

腹痛不甚,泻下粪便清稀如水,伴脘闷,食少,舌淡,苔薄白。

治宜散寒除湿行气。

方选自拟ID-Ⅳ方加减,药用:炮姜6g、丁香3g、桂枝6g、苍术6g、白术10g、茯苓6g、泽泻6g、车前子(包煎)6g。

3.5 脾虚血淤

久泻不愈,食后作泻,泻下粪便清稀不臭,或夹不化食物,伴食欲不振,脘腹胀满,舌淡苔薄腻。

治宜健脾止泻活血。

方选自拟ID-Ⅴ方加减,药用:党参6g、黄芪10g、白术10g、茯苓10g、山药10g、半夏6g、陈皮6g、柴胡5g、桂枝6g、丹参10g、泽泻6g、车前子(包煎)6g。

3.6 肾虚血淤

久泻不止,食入即泻,泻下粪便清稀不臭,或夹不化食物,伴形体消瘦,精神萎靡,面目虚浮,四肢不温,或见脱肛,舌淡苔白。

治宜湿肾止泻活血。

方选自拟IDⅥ方加减,药用:淫羊藿10g、鹿角胶(烊化)6g、仙茅6g、紫河车粉(分冲)3g、补骨脂6g、益智仁10g、白术6g、车前子(包煎)6g、丹参10g。

4. 预防方法

(1)注意饮食卫生:饮食宜定时定量,食物宜新鲜、清淡。

(2)合理喂养:提倡母乳喂养,避免在夏季或患病时断奶。添加辅食时,品种不宜过多,变换不宜过频。

(3)加强户外活动,注意天气变化,及时增减衣物,避免受凉。

Tourette综合征

Tourette综合征(Tourette syndrome,TS)是以不自主、无目的、反复性、快速多部位肌群运动、抽动,口出秽语为特征的综合征。

1. 辨治要点

1.1 西医辨病论治与中医辨证论治相结合

TS多属中医的“慢惊风”、“瘛疭”、“筋惕肉■”等病范畴,病因有先天禀赋不足和后天调养失宜,前者多与遗传因素、产伤、窒息等有关,后者与情志失调,感受外邪,药物影响等有关,病位主要在脑肾,但与肝脾关系密切。病性为正虚邪实,正虚多为肝脾肾亏虚,邪实多为风痰淤毒内壅。此外,患者的年龄(多见于5~10岁)、性别(多见于男性)、生活环境(如生活在被污染环境中者易发病)、精神因素(如精神受创者易发病)、体质(如遗传易感性)等与TS关系极为密切。临床确定治则时,要全面考虑上述诸多因素,选用药物时,要认真参考中医药现代研究新成果,如选既有多巴胺受体阻滞剂样作用,又有熄风化痰、活血解毒、补益肝脾肾作用的药物。因此,临床疗效较好。

西医认为TS的确切病因尚不清楚,但与如下因素有关:遗传因素,围生期损伤,心理社会因素,感染因素,药物影响等。病机与神经生化改变,脑部不规律放电等有关。治疗多选多巴胺受体阻滞剂如氟哌啶醇等,但副作用大。

综上所述,我们主张在西医辨病基础上进行中医辨证论治。但如何进行,我们有如下经验可供参考:

1.1.1 西医辨病方面

主要为诊断和鉴别诊断。TS诊断标准:①起病于21岁以前,大多数在2~15岁之间;②有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的抽动,影响多组肌肉;③多种抽动和一种或多种发声抽动,两者同时出现于某些时候,但不一定必须同时存在;④能受意志克制数分钟至数小时;⑤在数周或数月内症状的强度有变化;⑥抽动每天发作多次,几乎天天如此。病程超过1年以上,且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上;⑦排除小舞蹈症、肝豆变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体外系疾病。

1.1.2 中医辨证方面

(1)从病因入手

与遗传因素、神经生化因素有关者,辨证为肾脾肝亏虚,治宜补益肾脾肝。与产伤窒息有关者,辨证为风痰淤内阻,治宜熄风化痰活血。与感染、药物有关者,辨证为风痰毒内阻,治宜熄风化痰解毒。

(2)从临床入手