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第12章 尸体解剖(尸检)(3)

(五)舌

粘膜有无糜烂、溃疡和出血,舌体是否增大,有无肿物等。

(六)食管

解离方法:在食管尚与气管相连的状态下,沿食管后壁自上而下剪开;将食管前壁与气管后壁剥离。

食管的肉眼检查:长度(环状软骨至贲门,正常成人:26cm);粘膜有无糜烂、溃疡、出血等;食管下段静脉丛有无曲张及其程度;管腔有无狭窄、扩张;管壁有无肿物。

(七)胃、十二指肠和排胆试验

排胆试验:在保持肝、胆、胰、胃和十二指肠等固有毗邻关系的情况下(腹腔内原位时或全部脏器被一次性取出后),在解离胃和十二指肠以前进行。先由十二指肠下部(Treitz韧带以上)前壁正中处入剪,向上相继割开十二指肠降部和上部(球部),暴露十二指肠乳头(肝胰壶腹开口处,位于降部的后内侧壁),手压胆囊即有胆汁流出时,为排胆试验阳性,直接证明肝外胆道通畅。也可根据十二指肠内容物是否出现胆汁着色推断胆道通畅情况。

解离方法:完成排胆试验后,将与胃相连的大网膜和小网膜割断,以示指伸入幽门环控查(有无狭窄、溃疡、肿物等),进而继续由幽门沿胃大弯上行将胃剪开(达于贲门部);分别于贲门部和Treitz韧带处割断胃与食管以及十二指肠与空肠的联系,从而将胃和十二指肠一并解离;对于胃与食管连接处的病变(例如肿物、食管下段静脉曲张、Barrett食管等),应将胃和食管一并取出。

胃的肉眼检查:有无扩张、革囊胃或畸形等;胃底至大弯下端的长度(正常成人:25~30cm),大、小弯长度;浆膜面;内容物含量和性状,必要时取样进行毒物检测;胃粘膜皱襞走行、萎缩(分布、程度)、肥大等,厚度、弹性(硬度),有无充血、水肿、出血,有无糜烂、溃疡和瘢痕及其与毗邻结构(肝、胆、胰、网膜等)的关系,有无穿孔、肿物(大小、形状、颜色、质地,与周围组织的关系等);胃大、小弯处有无肿大淋巴结等。

十二指肠的肉眼检查:长度(正常成人:30cm);内容物;胆道是否通畅(参见上述排胆试验);溃疡和瘢痕及其毗邻结构(肝、胆、胰、网膜等)的关系;乳头部及壶腹部有无肿物等。

(八)肠和肠系膜

解离方法:将横结肠和大网膜提起,用两把肠钳(或用两段线绳)夹紧(或紧扎)Treitz韧带处(即十二指肠与空肠交接处)的肠管,再由该两把肠钳(或两段绳扎)之间割断肠管;术者以其左手从空肠断端提起(或由助手提起)肠管,用右手持长刃刀(如操小提琴弓样)拉锯式地沿近肠系膜附着处游离小肠;由回盲部起,分离大肠与腹膜后软组织的联系,达于乙状结肠与直肠交接处以上4~5cm 处,用双线将该处紧扎并在双扎线之间割断肠管,遂将空肠至结肠整段解离。直肠仍留于原位,待与盆腔脏器一并取出,参见上文”盆腔剖检“。将游离肠管置于水槽中,用肠剪沿肠系膜附着线剪开小肠,沿游离结肠带或肠系膜对侧线剪开结肠,检查肠内容物的性状(必要时采取肠内容物进行生物病原学检查或毒物检查),然后,以流水轻轻冲去肠内容物。阑尾,多面平行横断,近盲端处应予纵切,也可全长纵行剖开。肠系膜,于根部切断其与后腹壁的连接。

肠管的肉眼检查:长度(正常成人:小肠550~650cm,大肠150~170cm);浆膜面情况;肠腔有无扩张、收缩、狭窄、阻塞、寄生虫、结石、其他异物、肿物等,内容物的量和性状;粘膜有无充血、水肿、出血、糜烂、溃疡、淋巴结增大、息肉、肿物等,皱襞情况,痔核(直肠下部);肠壁厚度、硬度(弹性),有无扭转、套叠、坏疽、穿孔、瘘管等;阑尾长度、直径,有无炎症、结石(粪石)、穿孔、肿物(注意盲端)等。

肠系膜的肉眼检查:淋巴结是否增大(质地、粘连、融合等),血管情况等。

(九)脾

解离方法:剪开大网膜,暴露小网膜囊,检查位于胰体、尾上缘向脾门走行的脾动脉和脾静脉;左手提脾,右手割断脾门处的血管,将脾摘下;将脾的膈面(凸面)向上,用脏器刀(长刃刀)沿膈面长轴,自膈面对准脾门方向,做出一个最大切面,然后再做3~4个平行切面;在局部探查有无副脾。

脾的肉眼检查:体积[正常成人:(3~4)cm×(8~9)cm×(12~14)cm]、质量(正常成人:140~180g)、色泽、质地(正常时较柔软),是否硬、脆、柔韧感等;包膜是否光滑、皱褶、破裂,附着物,厚度等;切面色泽,是否可见脾小结(密度、大小等),有无淤血、出血、烟叶样小结、梗死、瘢痕、结节和肿物,用刀轻刮是否有脾髓剥落(正常时不剥落);副脾数目,体积,位置等。外伤性脾破裂最易发生于脾肿大的基础上,脾表面及周围有血块。脾肿大常见于急性脾炎、慢性脾炎、血液病、代谢性疾病(脾高雪氏病、尼曼-匹克病、汉-许-克三氏病)。急性脾炎时质软,慢性脾炎脾包膜增厚,脾小梁增粗,切面常见含铁结节。

(十)肝和胆囊

解离方法:在原位完成排胆试验、胆总管和门静脉等检查后,割断肝蒂(即肝十二指肠韧带和位于其中的胆总管、门静脉和肝动脉);割断肝镰状韧带、三角韧带和肝静脉与下腔静脉的接合处,遂将肝摘下;将肝的膈面向上,用脏器刀(长阔刀)沿肝的左右长径,自膈面对准肝门方向,做出第一切面,然后再做若干平行切面(间隔1.5cm);胆囊,先用镊子夹起胆囊,将其与肝膈面剥离。

肝的肉眼检查:体积(正常成人:左右径25~30cm,前后径19~21cm,厚6~9cm)、质量(正常成人1300~1500g)、形状、色泽(淤胆等)、质地、边缘(钝圆、锐利)等;表面,包膜是否光滑、增厚、皱缩、紧张、破裂,有无渗出物、粘连、隆起、结节(数目、大小、色泽等);切面(沿与肝检材长径一致的方向间隔1~2cm 做数个平行切面)有无慢性淤血(槟榔肝)、脂肪肝、纤维化、假小叶、囊肿、脓肿、结节(数量、密度、大小、分布、颜色等)、肿物及其卫星结节、出血、坏死或梗死、囊肿,血管和胆管情况等;肝门,胆总管、门静脉、肝动脉、淋巴结等,肝静脉(肝外),管腔内有无瘤栓或血栓形成等。肝大而黄者为肝脂肪变性;肝大而灰,纹理不清楚者可能为白血病;要注意脾、肾等是否同时肿大;肝大而绿,小叶分界清楚,表面呈细颗粒状者为胆汁性肝硬化;结节直径为0.15~0.5cm 多为门脉性肝硬化。结节大小悬殊,最大结节可达5cm 者,为坏死后性肝硬化。

原发性肝癌多为巨块型,少数为结节型和弥漫型。转移性癌结节中心部常坏死,以致表面凹陷,称癌脐。阿米巴性肝脓肿体积大,单个,破絮状结构,棕褐色脓液。细菌性肝脓肿体积小,多个,黄绿色脓液。

胆囊的肉眼检查:表面情况;体积,形状,囊壁厚度、硬度(弹性);胆汁量和性状;有无结石、寄生虫;粘膜是否光滑,有无渗出物和肿物等;胆囊管情况等。

(十一)胰

解离方法:先将胰腺与十二指肠分离,再分离其周围组织,取出胰腺;将取出的胰腺做若干横切面(不完全离断以保持解剖关系),或是由胰头至胰尾做一纵切面;在切面上,向胰管内插入探针,并沿探针切开胰管;必要时,可在胰腺原位情况下,于胰头处做一横切面,找到胰管断面并将其剪开(可先向其中插入探针,再行剖开),直至十二指肠乳头处,检查胰管与胆总管汇合处(肝胰壶腹)。

胰的肉眼检查:胰腺体积(正常成人:3.8cm×4.5cm×18cm)、质量(正常人:140~180g)、色泽、质地、硬度等;胰周有无出血、大网膜脂肪坏死(钙皂沉着)等;胰管,内容物,管壁情况,有无扩张、结石、肿物等;切面,小叶情况,有无肿物、出血、结缔组织增生等,脾静脉(走行于胰体、尾上缘)内有无血栓形成等。

(十二)肾上腺

解离方法:应在腹腔内原位情况下,未行肝、肾检查之前取出肾上腺;剪开左侧腰部腹膜,分开左肾上极周围的脂肪组织,细心解离左肾上腺;将肝向左上方推起,在右肾上极与肝之间细心暴露和解离右肾上腺;与肾上腺长轴垂直做数个横切面。

肾上腺的肉眼检查:肾上腺的体积、质量(正常成人:两侧共重7.6~8.4g)、形状(正常:左呈半月形,右呈三角形或椭圆形)等;切面,皮质、髓质的厚度和颜色(正常时,皮质呈黄褐色、髓质呈灰红色),皮、髓质分界是否清楚,有无出血、结节、肿瘤等。

(十三)肾和输尿管解离方法:钝性分离双侧肾周脂肪囊,然后即可分别将左、右肾提起;左手握肾(肾门朝下),将肾门的血管和输尿管夹于食指与中指之间,右手持长刃刀从肾外缘朝向肾门等分地切开肾脏,暴露皮质、髓质、肾盂和输尿管上端开口;剥离肾包膜;保持两侧肾和输尿管与膀胱的解剖学联系;或是剪断输尿管上端,使肾游离(图611)。

肾脏的肉眼检查:体积[正常成人:每个(3~4)cm×(5~6)cm×(11~12)cm],质量(正常成人:每个120~140g),色泽,质地等;表面是否光滑,包膜厚度,是否容易剥离;切面,皮、髓质的分界是否清楚,皮、髓质的厚度、色泽、纹理,有无瘢痕、干酪样坏死等;肾盂有无结石、扩张、积水、炎症渗出物(积脓)、肿物等,粘膜情况(充血、出血等);肾动脉有无狭窄、粥样硬化、血栓形成、栓塞等;肾静脉有无血栓、瘤栓形成等。腰部钝器伤或高处坠落、挤压伤时,肾脏及其周围组织常有出血、破裂。注意肾脏的弥漫性病变(急性肾炎、慢性肾炎、原发性固缩肾等)、化脓性炎症(肾脓肿、肾盂肾炎等)、囊性病变(多囊肾、肾盂积水或积脓、结核性脓肾等)、肾实质的局限性坏死(肾梗死、双肾皮质坏死、肾乳头坏死等)以及肾的肿瘤(肾腺癌、肾胚胎性癌等)。

输尿管的肉眼检查:有无狭窄、扩张、积脓、积水、结石、肿物等。输尿管有3个生理狭窄部,狭窄处的管径仅为1~2mm,输尿管结石易于在此嵌顿,引起输尿管绞痛、肾盂积水。

(十四)膀胱和尿道

解离方法:分离方法参见“盆腔剖检“。由膀胱顶部朝尿道方向剪开膀胱前壁。

膀胱和尿道的肉眼检查:膀胱腔,尿液的量和性状,有无扩张、结石等;膀胱壁的厚度;膀胱粘膜,有无充血、出血、渗出物、溃疡、肿物等,皱襞情况(有无梁状膀胱);尿道,有无狭窄、肿物等。仔细检查膀胱三角区,此处为肿瘤、结核和结石好发部位。

(十五)睾丸、附睾和输精管

解离方法:先用示指扩大两侧腹股沟管内口;一只手经阴囊皮肤向上推挤睾丸和附睾,另一只手在盆腔内用适力向上牵引输精管,将睾丸和附睾自阴囊拉出;割断睾丸与阴囊间的引带,将睾丸和附睾游离;剪开鞘膜腔;纵行剖开睾丸和附睾。

睾丸、附睾和输精管的肉眼检查(用镊子提细精管):鞘膜腔是否积液。睾丸:体积[正常发育期1.6cm×2cm×3cm,成人(2~2.7)cm×(2.5~3.5)cm×(4~5)cm]、质量[正常成人(含附睾)20~27g]、形状、硬度,双侧是否对称,有无萎缩、梗死、肿物等,精曲小管是否可用镊子提起。附睾:有无小囊、坏死(干酪样坏死)、增大、肿物等。输精管:管壁和内容物情况,管周蔓状静脉丛内有无血栓和寄生虫等。

(十六)前列腺

解离方法:分离方法参见”盆腔剖检“。于原位,做多个矢状切面(间隔约5mm)。

前列腺的肉眼检查:体积[正常成人:(1.4~2.3)cm×(2.3~3.4)cm×(3.2~4.7)cm];是否增大;质量(正常成人:51~60岁20g,70~80岁30~40g);有无结节、肿物,是否压迫尿道等。前列腺肥大多发生于内区、移行区和尿道周围区,前列腺癌主要发生于后叶靠近被膜处。

(十七)子宫、输卵管和卵巢

解离方法:分离方法参见上文”盆腔剖检“。子宫:将子宫与直肠和膀胱分离;从子宫颈朝向子宫底部剪开子宫前壁,再分别朝向左、右子角呈”Y“形剪开子宫底部(图612);必要时,在子宫后壁做数个平行的纵切面。输卵管:自伞端至子宫角做数个横断面(勿完全离断)。卵巢:从凸面朝向门部做一纵行切面。

子宫的肉眼检查:子宫位置、形状、大小[正常:少女(1.8~2.7)cm×(3.4~4.5)cm×(7.8~8.1)cm,妊娠后(3.2~3.6)cm×(5.4~6.1)cm×(8.7~9.4)cm]、质量[正常:少女33~40g,妊娠后102~117g]、硬度。子宫内膜:厚度,妊娠现象,有无出血、坏死、息肉、肿物等。子宫肌壁:厚度(均匀性、局灶性),有无出血、肿物等。子宫颈:大小[正常少女:(1.6~2)cm×2.5cm×(2.9~3.4)cm],外口形状,前、后唇粘膜情况(糜烂、溃疡、渗出或分泌物、囊肿、息肉、肿物等),子宫颈管。

输卵管的肉眼检查:长度、直径,伞端情况。浆膜和粘膜面:有无炎症渗出物、粘连、出血、肿物等。管腔:有无扩张、积水、积脓、出血、妊娠现象等。卵巢的肉眼检查:大小、形状,有无出血、囊肿、肿瘤、妊娠现象等。