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第11章 尸体解剖(尸检)(2)

(2)胸腔:胸腔有无气体或胸水,胸水数量和性状(颜色,清亮、混浊、血性或脓性,是否有絮状物等),必要时取胸水涂片或细菌培养等。若发现胸腔积血、积脓(胸膜炎)或气胸时,应寻找来源;胸膜的厚度,是否光滑,有无出血点,胸膜与脏器以及脏器之间有无粘连(纤维素性粘连抑或纤维性粘连,粘连的部位和范围)等;胸膜表面有无肿物及其数量、大小、颜色和形状等;胸腺、肺、心脏和大血管等的一般外观和位置关系;胸腺的大小、重量以及脂肪化程度;纵隔淋巴结有无肿大;肺表面有无肋骨压痕,有无肺气肿与肺萎缩等。

(3)心包腔:在心脏前面自基底部向下“人“字形剪开壁层心包,暴露心包腔及心脏;检查心包腔内有无液体及其数量和性状(颜色,清亮、混浊、血性或脓性,是否有絮状物等),必要时取材涂片或细菌培养等;心包厚度,是否光滑,有无出血点,与心脏有无粘连(纤维素性粘连或纤维性粘连,粘连的部位和范围)等;心包表面有无肿物及其数量、大小、颜色和形状等,注意心脏大小、外形、质地以及各大血管起始部的位置,心脏、血管是否损伤、破裂及其他异常。

另做以下检查:①心血细菌培养:按消毒要求,在无菌操作下,经右心房前壁穿刺抽取心血5ml,置于无菌试管内,送至细菌室进行细菌培养。②空气栓塞检查:将剪开的壁层心包提起形成袋状,并向其中注入清水,然后在水平面以下穿刺左心室前壁或在左心房前壁剪一个小口,观察有无气泡逸出。③肺动脉栓塞检查:在离断心脏之前剪开肺动脉主干及其左、右分支(直达肺门),检查其腔内有无血栓栓塞。

四、盆腔剖检

注意观察膀胱充盈状态,有无损伤以及病变,直肠有无异常。盆腔腹膜与脏器、脏器之间有无粘连(纤维素性粘连或纤维性粘连,粘连的部位和范围)等。直肠应连同盆腔脏器一起取出。

1.如为男性尸体划开膀胱周围的腹膜,将膀胱、前列腺和尿道后部整体游离,剥离直肠后方的软组织使直肠游离并于肛门-直肠联合线之上2cm 处,用线绳间隔适当距离牢固地进行两道结扎,在两道结扎线之间将直肠离断,遂将盆腔脏器一并取出待检。

2.如为女性尸体详查子宫、卵巢、输卵管有无损伤、病变或者异常。按上述男性尸体操作方法游离膀胱和直肠,另需切断子宫的固定韧带,分离圆韧带、阔韧带下缘和输卵管、卵巢周围疏松结缔组织。并于子宫颈以下切断阴道,遂将女性生殖器官一并取出待检。

五、颈部剖检

将木枕垫高颈部,使颈部充分前突,以利操作。如用T 形切口时,沿横切线从锁骨、胸骨柄起,将颈前部的皮肤及皮下组织(形成皮瓣)剥离。注意刀口略朝向下方以避免割破皮肤,将皮瓣上翻,原位检查甲状腺外观。再沿下颌骨内侧缘,从正中入刀,紧贴下颌骨分别向左右两侧切断舌根及口底部肌肉与下颌骨分离,左手持镊固定舌部向下拉出,将刀尖伸至软、硬腭交界处,切断软腭(图64),继而将咽后壁切断,至此,舌、腭扁桃体和软腭完全游离;然后,左手握住喉部,将舌、腭扁桃体、软腭、喉、气管、食管和附着于喉下的甲状腺、甲状旁腺等一并向下沿颈椎前将软组织剥离直达胸腔上口为止,留待下一步与胸腔脏器一起取出,也可在胸腔上口处将食管、气管以及血管切断后把颈部所有器官先取出。

若疑有鼻咽部肿瘤,则需取鼻咽部检查。其方法是:先将软、硬腭分开,并将咽、食管与其后面的软组织剥离;在食管下端切断,等待开颅取脑后,分别在前窝后1/3处及两外耳孔间各作一横线,继而在蝶鞍两旁海绵窦外侧各作一垂线,与前述两线垂直,然后沿截线所形成的四边形边凿通颅底骨板。骨板凿通后,即可将蝶骨体及其下连接的鼻咽、口咽、食管一起取出,这样即可观察鼻咽顶部癌肿的大小、范围及其浸润破坏骨质的程度。

如用”I“字形或”Y“字形切口时,从颈部正中切线,向两侧和上方将颈前皮肤和皮下组织剥离,其余步骤和”T“字形切口相同。

六、体腔脏器的取出

取胸、腹腔脏器可根据不同情况采取不同的方法。有各脏器分别取出法,即按解剖学系统将各个脏器分别取出。但一般采用联合取出法,即全部脏器一次取出。联合取出便于检查各脏器的解剖关系及各脏器血管的病变,且取出后可及早开颅及整复尸体。

脏器联合取出法在完成胸腹腔、盆腔和颈部剖检后,沿脊柱两侧用刀从头端向骶端划割软组织。然后离断膈肌,相继钝性分离后腹膜、膀胱、子宫和直肠等周围软组织直至脊柱旁。然后自舌至直肠肛端将口腔、颈部、胸腔、腹腔和盆腔内的全部器官一次性完整取出,再按解剖学系统将各脏器逐一分离处理。

七、体腔脏器的解离和肉眼检查

(一)心脏

心脏的一般解离方法:左手托起心脏,右手持剪刀将与心脏相连的上、下腔静脉(进入右心房处),肺动、静脉(距肺动脉瓣约2cm处),主动脉(距瓣膜约5cm 处)剪断,即可取出心脏(若有心血管畸形,则应将心脏连肺一并取出)。

一般按血流方向剖开心脏。

右心的剖开:沿上、下腔静脉断口连线剪(切)开,暴露右心房(如欲避免破坏窦房结,从下腔静脉向上,剖开至房室间沟上1cm 处,朝向右心耳剪开,保持上腔静脉口完整,上腔静脉至少要保留1cm);自上、下腔静脉断口连线中点起,然后沿右心室右侧缘剪(切)开右心室至心尖部,暴露三尖瓣(用手指查肺动脉有无血栓或狭窄);再从心尖部距室间隔约1cm 处将右心室前壁及肺动脉剪(切)开,右心腔完全暴露和检查瓣膜。

左心的剖开:先剪开左右两对肺静脉口,暴露左心房(以手指检查二尖瓣是否狭窄);再沿左心室左侧缘朝向心尖部剪(切)开左心室,暴露二尖瓣;然后从心尖部距室间隔约1cm 处向上剪(切)开左心室前壁,在靠近肺动脉根部时,应尽量避免剪断左、右冠状动脉前降支,切线宜向左偏,剪断左冠状动脉旋支,然后在左冠状动脉主干左缘,即肺动脉和左心耳之间剪开主动脉,左心腔完全暴露和检查瓣膜。

心脏的肉眼检查:心外膜是否光滑,有无出血斑点、渗出物附着或粘连;脂肪层厚度,浸润心肌程度;心脏的大小(正常时如死者右拳大),重量(正常成人:男性250~270g,女性240~260g),形状(是否是靴形、梨形、球形等);心尖形状(圆钝、扩张等);左、右心腔有无扩张或相对缩小(向心性肥大),心内膜的厚度、色泽,是否光滑、有无破溃和血栓形成等,梳状肌、肉柱是否扁平,有无心室壁瘤形成;各组瓣膜,瓣叶数目、厚度、色泽、有无缺损、纤维化、粘连、缩短、钙化和赘生物等,有无畸形、瓣膜联合处融合、瓣膜口狭窄或(和)瓣膜关闭不全,瓣膜口周径(正常成人:三尖瓣口11~12cm,肺动脉瓣口8.5cm,二尖瓣口10.4cm,主动脉瓣口7.7cm),腱索是否增粗、缩短、消失、伸长断裂、融合等;乳头肌数目、瘢痕、肥大、伸长等;有无先天性畸形,如卵圆孔及动脉导管是否已闭合,房、室间隔有无缺损等,左、右心房壁和心室壁厚度(正常成人:左、右心房壁0.1~0.2cm,右心室壁0.3~0.4cm,左心室壁0.9~1.0cm,心室壁厚度不包括乳头肌),肺动脉瓣游离缘以下2~2.5cm(动脉圆锥前壁)处右心室肌壁厚度(慢性肺源性心脏病时测量,正常成人参考值:厚约3~4mm),心肌的色泽、纹理、质地(硬度),有无出血、坏死(梗死)、瘢痕、破裂等;检查左、右冠状动脉有无迂曲、硬化,冠状动脉开口处位置和大小,有无斑块、狭窄或闭塞;冠状动脉的剖检一般在心脏固定后进行,方法是沿左旋支、左前降支及右冠状动脉(重点检查)走向每隔2~3mm作横切面(须与动脉中轴垂直)。观察管腔狭窄程度,粥样斑块厚度,面积,有无出血、血栓等。管腔狭窄分级常用4级法。即粥样斑块阻塞管腔25%以下为Ⅰ级,26%~50%为Ⅱ级,51%~75%为Ⅲ级,75%以上为Ⅳ级。

主动脉及主要分支的检查。管径:有无狭窄或扩张(正常成人:心脏上部7.4cm,胸腔部分4.5~4.6cm,腹腔部分3.5~4.5cm),有无动脉瘤或夹层动脉瘤形成等;内膜有无粥样硬化病变(脂纹、斑块、斑块破溃、血栓形成等);管壁厚度(增厚或变薄)。

腔静脉:上、下腔静脉观察管腔是否扩张,内膜是否光滑,管腔内有无血栓形成等。胸导管:观察其内容物性状和管壁情况。[胸导管正常走行:起自乳糜池(位于第1、2腰椎间前方,主动脉右侧),穿过膈肌主动脉裂孔,上行至胸主动脉与奇静脉之间,再上行至第7颈椎前面,向左上通入左锁骨下静脉]。

心脏传导系统检查:对心脏疾病和猝死案例应做心脏传导系统检查。窦房结位于上腔静脉与右心耳结合处外侧,界沟最上端心外膜下1mm 处。房室结位于冠状窦开口与室间隔膜部后缘间,三尖瓣附着处上缘的右心房心内膜下,希氏束及左束支的起始部常在室间隔肌部的上缘,右束支多为希氏束的延长部分,常在室间隔肌上1/3内。取材时先在冠状窦做一垂直切面,包括房室结、希氏束及束支在内的房间隔、室间隔,循心脏的前后方向,垂直切成大小相近的组织5~6块,并分别进行识别标记,按同一方向包埋、连续切片,检查病变。

(二)喉和气管心脏传导系统取材法解离方法:先将食管与气管剥离,暴露气管后壁的软骨环膜部;剪断喉部后面的软组织,暴露喉腔;继续沿气管后壁软骨环膜部自上而下地剪开气管、主支气管及其较大分支(达于第三级支气管)。

喉与气管的肉眼检查:声带、喉室和气管、支气管粘膜有无充血、水肿、出血、糜烂、溃疡、分泌物和肿物等,支气管腔有无狭窄、异物等。检查声门两侧的会厌披裂水肿轻重。

(三)甲状腺和甲状旁腺

解离方法:将甲状腺由喉下部和气管上部剥离;必要时,在甲状腺周围的脂肪组织中仔细寻找甲状旁腺;以与甲状腺长径垂直的方向,间隔2~5mm 平行切开甲状腺,勿将其底面切断(保持腺体的完整性)。

甲状腺和甲状旁腺的肉眼检查:甲状腺体积[正常成人:

(1.5~2.5)cm×(3~4)cm×(5~7)cm],质量(正常成人:30~70g),形状(对称程度),色泽,质地;切面上,胶质含量,有无结节、囊肿、出血、坏死、瘢痕和肿物等。甲状旁腺(必要时检查)数目,各自的大小(正常成人:每个30~50mg)、色泽和质地,有无结节和肿物。

(四)肺

解离方法:使气管与食管等周围组织分离,确认左、右肺处于游离状态(肺与壁层胸膜粘连时,须用手进行钝性剥离);将气管和肺一并拉出胸腔(连同或不连同舌、喉和心脏),在膈肌上方割断食管和胸主动脉等,遂将气管和两侧肺整体取出;也可将肺拉出胸腔后,割断其左、右主动脉气管和肺动脉分支,从而将两侧肺分别取出。

肺的切开:用脏器刀(长阔刀)从肺叶的外侧凸缘,沿其长轴并对准肺门方向,由刀根部开始用力下拉刀刃,做出一个肺叶的最大切面(图69),遂将肺图69左肺的切开内各支气管剪开。必要时也可在肺门部将探针插入叶支气管,从肺门部沿探针向肺叶的外侧凸缘切开。肺剖开后,进一步可用剪刀剪开血管并检查肺动脉及其主要分支。对于严重肺结核病变、支气管扩张症及肺气肿等病例,可先采用支气管腔内甲醛溶液灌注固定后再行切开检查。

肺的肉眼检查:肺表面(脏层)胸膜是否光滑,厚度,渗出物,粘连(纤维素性、纤维性)等;肺的体积、质量(正常成人:左肺325~480g,右肺360~570g)、颜色、弹性、质地等,有无肺气肿、肺大泡、肺萎陷、肺水肿和实变区、肿物等,当肺有上述病变时,其形态、颜色、表面性状、质地、重量就发生不同程度的变化,检查时应详细记录病变的解剖学确切部位、大小、形状等。

肺切面情况:在检查前不可用水洗涤,应用海绵或纱布轻轻将其吸干,轻压肺组织有无含气泡的血性液体流出及其程度,有无实性病灶、钙化灶、纤维化等,以刀刃轻刮肺切面有无颗粒状物留置在刀刃上;肺门、气管和支气管旁有无肿大淋巴结;肺动脉及其各级分支有无血栓形成、栓塞等,肺动脉周径(正常成人:8cm);支气管管腔内有无分泌物、异物、阻塞、扩张等;管壁厚度,有无肿物等。

肺内结节性病变常见者有结核、矽肺与肿瘤。结核病变常以上肺为重,质脆,灰白色,境界模糊,常合并空洞。矽肺结节质硬,灰白色或黑色,境界清楚,球形或索条状。单纯矽肺不并发空洞。原发性肺癌近肺门部较多,癌结节较大,数较少,色较白,质硬实,分界明确。转移性肿瘤常为多个灰白色圆形结节,大小较一致,位置多在近表面的肺实质内,境界清楚。