常规活体组织检查程序
一、病理检验申请单和送检标本的接收
病理科应有专人验收病理申请单和送检标本。
（1）须同时接收同一患者的申请单和标本。
（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志是否一致，并认真检查标志是否牢附于放置标本的容器上。标志为联号条或其他写明患者姓名、送检标本名称、送检单位和送检日期等的标签。
（3）对所送检的微小标本必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。
（4）认真查阅申请单的各条项目是否填写清楚，包括：
①患者基本情况：姓名、性别、年龄、籍贯、婚否、职业、送检医院、科室、病区、床号、住院号／门诊号、送检日期、取材部位、标本数量等。
②患者临床情况：病史摘要及临床检查（包括实验室和影像学检查结果等）。
③手术（包括内镜）所见。
④既往病理学检查情况（包括原病理号和病理诊断）。
⑤临床诊断。
⑥如系妇科标本，须填写月经史、妊娠史和内分泌治疗情况等。
⑦如系肿瘤标本，须填写肿瘤生长部位、大小、活动度、形状、生长速度、有无转移等。
⑧在申请单上须记录患者或其他有关人员的明确地址、邮编和电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访。
⑨申请单上必须有送检医师签名。
以上各项如发现疑问或缺项，应立即与送检方联系，并在申请单上注明情况。
验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
有下列情况之一的申请单和标本不予接收：
（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。
（2）申请单内填写的内容与送检标本不符合。
（3）申请单内填写的字迹潦草，无法辨认。
（4）申请单内漏填重要项目。
（5）申请单内无送检医师签名。
（6）标本无患者姓名、送检科室等标志。
（7）标本严重自溶、腐败、干涸等。
（8）标本过小，不能或难以制片。
（9）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。
临床送检的标本应尽快置于盛有固定液（4％中性甲醛，习惯称10％中性福尔马林）的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。
对于需做特殊项目检查（如微生物、免疫组化、分子生物学和电镜等）的标本，应按相关的技术要求进行固定和预处理。
病理科应与送检方建立申请单和标本交接制度，具体交接方法由各医院自行制定。
病理科内应建立验收人员与取材人员之间的申请单和标本交接制度，具体交接方法由各医院病理科自行制定。
在病理科内移动标本时必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本散乱、丢失等。
病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。二、申请单和送检标本的登记及编号1病理科验收人员应写明验收日期，及时、准确编写病理号，并录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的漏编、错编、错登。
同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿（包括计算机录入）、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块（简称蜡块）及其切片的病理号必须一致。
标本的病理号可按年度编号，或不分年度连续编号。三、大体标本的预处理1标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液。
对于体积大的标本，取材的病理医师应在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地剖开，以便充分固定。
对已知具有传染性（例如结核、病毒性肝炎等）的标本，应在不污染环境和不扩散传染的原则下，经必要的初步巨检后切开，立即置于盛有足够固定液的专用容器内，充分固定后再行取材。
四、巨检、取材和记录1巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员记录。
对核对无误的标本，应按下列程序进行操作：
（1）肉眼检查标本（巨检）。
（2）切取组织块（取材）。
（3）将巨检和取材情况记录于活检记录单上（活检记录单印于病理申请单的背面）。
病理医师在对每例标本巨检和取材前，应与记录人员认真核对该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若有疑问（如患者姓名有误，标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等），应暂时搁置，并尽快与送检医师取得联系，弄清情况，确保无误后再行取材。必要时可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对有疑问的标本，在消除疑问前不得进行取材，并将有关标本及其申请单一并妥为保存。
记录人员应根据病理申请单内容，向取材的病理医师报告患者的基本情况、手术所见、标本情况（部位、数量等）和送检医师的特殊要求等，并将病理医师的描述如实、详细、清楚地记录于活检记录单上，不得漏报、漏记。必要时可绘图显示标本取材部位。5取材病理医师在取材前要了解手术方式和标本类型，巨检和取材时要正确、详细地描述，取材结束后，应仔细核对记录内容。
有条件的病理科应积极推行取材录音记录。每次取材结束后，应有专人立即对录音进行文字整理并记录于活检记录单上（手写或计算机录入打印）。有关录音资料应保存至病理报告发出后2周。
细小标本取材时，可用伊红染色并用软的薄纸妥善包裹好，在记录单上标记清楚，以便包埋时特别注意，避免丢失。
每例标本取材前后，应用流水彻底冲洗取材台面和所有相关器械，严防污染，严防细小标本被流水冲走。
巨检和取材必须按照本规范的要求进行操作。对于由不同部位或不同病变区域所取的组织块，应在其病理号后再加编次级号。
取材医师和记录人员应相互配合、核查，确保每例所取的组织块及其编号标签准确地置入脱水盒内。
取材后的剩余组织仍放入容器内，适当添加4％中性甲醛，并附有患者姓名和病理号等相关标志，然后按取材日期有序地妥善保存。一般保存至病理报告发出后2周。
取材医师或记录人员与制片的技术人员应认真办理所取组织块、病理申请单！记录单及取材工作单等的交接手续。具体交接方法由各医院病理科自行规定。
具有学术价值的标本可摄影、编号存档，并于取材后制作，妥为保存。
用于教学的标本，在不影响取材的前提下，应尽量保留原貌，取材后制作存放。
取材过程中应严防污染工作人员和周围环境。取材剩余标本属于污染源，应在保存期后按照有关规定处理。
取材所用器械要有专人负责消毒，取材刀要有专人负责磨锐，所用隔离衣、手套等应有专人定期更换。
五、常规石蜡包埋、HE 染色切片制作过程中的基本要求1制片过程中的每一个环节，应确保切片号和蜡块号一致，自始至终不能将号码弄错，一旦发生应重新取材，以防事故发生。
制片完成后，应在HE 切片上及时粘贴写好本病理科病理号的标签，并认真仔细地核对。
认真检查制片质量。切片优良率（甲、乙级片所占的比例）≥90％，优级率（甲级片所占的比例）≥35％。不合格切片应立即重做。
制片完成后，技术人员应将所制作的切片连同相应的申请单！记录单、取材工作单等一并移交给病理医师，双方经核对无误后，办理移交签字手续。具体交接方法由各医院病理科自行制定。
制片工作一般应在取材后2个工作日内完成（需要脱钙、脱脂等特殊处理的除外）。
制片过程中如发生意外情况，有关技术人员和技术室负责人应及时向病理科主任汇报，并积极设法予以补救。
具体HE 切片制作技术参见本章。
六、病理切片光学显微镜下的观察和诊断
（一）初检病理医师1在阅片前应核对切片号与申请单上的病理号是否相符，并核对切片与包埋组织是否相符。
仔细阅读申请单所提供的各项资料，特别注意手术所见、临床诊断及送检医师所提出的要求等。必要时应向临床医师了解更多的情况。
认真阅读活检记录单中关于巨检的描述。
了解患者既往病理学检查情况
（1）本病理科既往病例，必须及时调阅相关切片和文字资料。
（2）外院病例，应积极协助患者向有关病理科商借相关切片和病理检查资料参阅。
应全面、仔细地阅片，点面结合，由低倍到高倍顺序观察：
低倍看组织结构的全貌，中倍观察重点病变，高倍观察主体病变的细胞学特征，必要时（如寻找细菌、病原体，观察细胞的细微结构等）还需用油镜观察。
对疑难、复杂切片，需查阅参考书后，才能做出诊断。
善于识别因取材、制片不当等所致的人工假象，如组织自溶、组织或细胞污染、机械性挤压、染色不当等。
需要时，要通知技术人员进行必要的深切片、薄切片、连续切片、特染、免疫组化和其他相关技术检测等。具体方法由各医院病理科自行制定。
初检病理医师应提出初诊意见，交复检病理医师复查。
（二）复检病理医师
1.对难以明确诊断的病例要进一步处理。
（1）亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
（2）与有关临床医师进行临床-病理讨论，进一步了解患者的临床情况。
（3）约见患者或患者家属（或其他患方有关人员），进一步了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发病理报告的原因等。
（4）提请科内上级医师会诊，进行科内读片讨论，或进行院外病理会诊。应将各方面会诊意见记录于活检记录单中备查。
（5）必要时建议临床医师重新活检。
据切片光镜下观察，结合巨检和相关检查结果，有关临床资料和参考病理会诊意见，少见病例可查阅文献等，做出病理诊断或病理诊断意见（意向），清楚地写在活检记录单诊断项目中，并亲笔签名。如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理报告中将各方面会诊意见提出，供临床医师参考。
对计算机打印的报告，应与活检记录单上的病理诊断文字进行核对，并亲笔签名。
七、病理报告的要求及签发
（一）病理报告的基本类型
1.Ⅰ类明确和基本明确的病理诊断（需包括取材部位和疾病名称）。
2.Ⅱ类不能完全肯定疾病名称和（或）病变性质，或对于拟诊的疾病名称和（或）病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向”、“提示”、“可能“、”考虑“、”符合“、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。
3.Ⅲ类切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。
4.Ⅳ类送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。
（二）病理报告的基本内容
患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。
与病理诊断相关技术的检查结果。
病理诊断
（1）送检多少标本都应有相对应的病理诊断。
（2）对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及与预后有关的形态改变等。例如：“升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级，侵及粘膜下层。上、下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。
（3）对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，表示是按临床的送检部位而定的。例如：“（上腭）乳头状瘤”。
（4）对于疑难病例或做出Ⅱ、Ⅲ类诊断的病例，可在报告后酌情附加：①建议：进行其他相关检查，再取肿瘤深层组织，随访或密切随访，必要时复查或再做活检等。②注释或讨论。
经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。
（三）病理报告的书写要求
病理报告必须实事求是，力求严谨，文字规范，字迹不得潦草，不得涂改。
病理报告应一式两份，正本交送检方，副本随同患者的申请单和记录单一并存档。
患者的基本项目必须严格按照申请单填写的内容抄写或用计算机录入病理报告中，并认真检查无误，签发报告的病理医师和病理科的任何人员都不得改动。
手写和计算机打印的病理报告中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
图文报告中的病变图像要准确，具有典型性和代表性，应标明放大倍数和染色方法。
初、复检病理医师均应在每一份病理报告上签名，字迹应能辨认。不能以个人印章代替签名，也不能由他人代为签名。同一份报告，如科内数位病理医师看过，均应在报告上签名。
病理医师不得签发虚假病理报告，不得向临床医师和患方人员提供由病理医师签名的空白病理报告单。
（四）病理报告的发送
病理科自接受送检标本到签发该例病理报告的时间，一般情况下为5个工作日。
因某些原因（如重新切片、补取材制片、特殊染色、免疫组化染色、脱钙、传染性标本延长固定时间或疑难病例会诊等）延长了报告时间，或需进行其他相关技术检测，不能如期签发病理报告时，应以口头或书面形式通知有关人员，说明迟发原因。
应有专人递送病理报告。住院患者的应送达有关病区。门诊和外院患者的发送方法由各医院病理科自行制定。
已发出的病理报告被丢失，一般不予补发。必要时由病理科主任处理解决。