(1)高热、寒战：体温多为38~39，也可高达40。热型不一，一般呈弛张热，也可呈间歇或稽留热。伴头痛、全身酸痛，热退时可有大汗，部分患者出现革兰阳性杆菌败血症。血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞增多。
(2)肾盂肾炎多伴有膀胱炎：患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，在上行性感染时，可先于全身症状出现，但部分患者膀胱刺激征缺如。
(3)腰痛：可有一侧或两侧腰酸胀痛或钝痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。体格检查时有一侧或两侧肾区叩击痛，在脊肋点(脊柱和第12肋交角处)、季肋点(季肋下和锁骨中线交叉处)、上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)和中输尿管点(髂间线和耻骨结节的垂直线交叉处)常有深压痛。其中，以脊肋点和上输尿管点压痛较有意义。
3.无症状细菌尿临床可无任何表现，仅体格检查或因其他疾病尿液检查时发现。
(二)辅助检查1.尿液检查(1)尿常规检查：可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。清洁离心中段尿沉渣白细胞多于5个/HPF，称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大。
(2)尿细菌学检查：
1)尿培养正常结果判断：栙细菌尿：曒105/ml；栚可疑阳性：104~105/ml；栛污染：<104/ml。
2)尿培养临床意义：正规清洁中段尿(要求尿液在膀胱停留4~6小时以上)细菌定量培养杆菌细菌数曒105/ml，球菌数曒103/ml，如临床无症状，则要求2次中段尿培养均高于105/ml，且为同一菌种，亦诊为尿路感染。
女性膀胱刺激征，且尿白细胞增多，可疑为尿路感染。如果尿细菌定量培养不低于102/ml，且为常见致病菌则可拟诊为尿路感染。
具备上述栙栚者可确诊尿路感染，如无栚，再做细菌计数，仍不低于105/ml，且两次细菌相同可确诊。
(3)尿化学检查：有助于尿路感染的快速诊断，常作为菌尿的辅助诊断
试验。在临床上应用多是Griess亚硝酸盐还原试验，其基本原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，亚硝酸盐与本试验试剂发生反应，使尿液变为红色(应用晨尿检查)，如为革兰阴性细菌和铜绿假单胞菌则阴性，变形杆菌约半数为阳性。总的来说，本试验时诊断尿路感染的敏感性可达80%，一般无假阳性。
(4)膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，可确诊。
(5)菌落数经复查均在104~105/ml者，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。
2.血液检查血常规偶有白细胞计数轻度增高。急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞增多。
治疗要点(一)一般治疗患者卧床休息，多饮水、勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液，缓解症状、抑制细菌生长。急性尿路感染有发热等感染症状者应卧床休息。
(二)各临床类型的治疗1.年轻妇女急性单纯性膀胱炎(1)单剂抗生素疗法：通常用磺胺甲唑(SMZ)2.0g，甲氧苄啶(TMP)0.4g，碳酸氢钠1.0g，1次顿服(简称STS单剂)。也可用复方磺胺甲唑(内含SMZ400mg，TMP80mg)5片顿服，或阿莫西林3.0g，1次顿服，或TMP400mg顿服。
(2)三日疗法：复方磺胺甲唑2片加碳酸氢钠1.0g，每日2次，口服；或阿莫西林0.5g，每日4次，口服；或氧氟沙星0.2g，每日2次，口服，均连用3日。该疗法不良反应少，其适应证与禁忌证及追踪复查方法与单剂疗法相同。
2.女性急性单纯性肾盂肾炎属于组织深部感染，有发生菌血症的危险性，必须使用强力抗生素治疗。治疗的主要原则是尽早把对致病菌敏感的有效浓度抗生素输送至血液循环和尿路，最好尽快静脉途径用药，疗程为14日。
3.妊娠合并尿路感染治疗上与一般尿路感染相近，但宜选用毒性较小的抗菌药物。只是由于妊娠妇女合并尿路感染最常见的致病菌是大肠埃希菌，且其常对氨苄西林高度耐药，故不应选用氨苄西林治疗妊娠合并尿路感染。下尿路感染(膀胱炎)及无症状性细菌尿常选用呋喃妥因、磺胺甲唑(SMZ)和第一代头孢菌素，初发者或单纯性尿路感染倾向用三日疗法，而不主张用单剂疗法；复发性尿路感染应予以恰当的抗生素药物治疗6周；而反复发作的尿路感染建议预防性使用抗生素；急性肾盂肾炎孕妇有专家推荐首选第二、第三代头孢菌素静脉使用，并住院治疗。
4.再发性尿路感染女性再发性尿路感染很常见，其中80%是重新感染。复方磺胺甲唑目前最常用于长程低剂量抗菌疗法，每晚于睡前排尿后服半片，使尿路感染再发率降为平均每患者每年仅0.2次。尿路感染每年发作两次以上的妇女，应该使用此方法。如果患者对磺胺类药物过敏，可只用TMP，睡前服50~100mg，其疗效可能相近，但有可能出现耐药菌株，而磺胺甲唑无此不良反应。抑菌疗法的具体方法是每晚排尿后口服一次单剂量抗菌药，剂量一般为每日剂量的1/3~1/2，可选用阿莫西林、呋喃妥因等。
5.小儿尿路感染感染再发者，尤其是有肾瘢痕形成或反流的患者，宜长期服药预防。可选用：栙复方磺胺甲唑(TMP每次2mg/kg，加SMZ每次10mg/kg)，每日1~2次，口服；栚呋喃妥因每日2mg/kg，顿服；栛孟德立胺，每日50mg/kg，分3次口服。预防性治疗至少要1年。在复发性尿路感染者，经手术纠正后，应继续预防性服抗菌药物数月。选用抗生素时，应注意不能使用喹诺酮类药物治疗小儿尿路感染。
6.男性尿路感染慢性细菌性前列腺炎是青壮年男性尿路感染的感染源，难以治愈。因为绝大多数抗革兰阴性菌的抗菌药物不能进入前列腺液内。磺胺甲唑2片，每日2次(疗程12~16周)、TMP或红霉素在前列腺液内浓度较高，可选用。
7.留置导尿管的尿路感染由留置导尿管而引起的尿路感染，是在医院内获得感染中最常见的一种，其中2%~4%发展为革兰阴性杆菌败血症，可能导致死亡。
8.无症状性菌尿是否需要治疗，目前仍有争议，但存在以下情况者，应予以治疗：栙妊娠期间发生；栚曾出现有症状尿路感染者；栛学龄前儿童。
9.无菌性尿频、排尿不适综合征也称尿道综合征，有尿频、排尿不适的妇女约25%，如能除外结核菌、真菌和厌氧菌等感染，则可分为两类。
(1)由微生物引起的尿道综合征：可用四环素0.25g，每日4次，连用7~14日；亦可用阿奇霉素1.5g，顿服，或1.0g连续服用3日；还可选用氧氟沙星0.2g，每日2次，连续应用7~14日。夫妇双方同时服药，常有效。
(2)非微生物引起的尿频、排尿不适综合征：使用抗菌药物无效，可用地西泮2.5mg，每日3次，以及谷维素20mg，每日3次。此外可行膀胱区超短波理疗。
（第七节）慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎是指肾实质及肾盂由细菌引起的慢性炎症，症状较轻，甚至为无症状菌尿。临床以女性多见。本病属一种典型的尿路感染，细菌感染是主要致病原因。
主诉
患者急性发作时常有尿频、尿急、尿痛、乏力、低热、畏食、腰酸等症状。
诊断
1.临床表现
(1)直接与感染和炎症有关的表现：常不明显。本病半数以上患者有“急性肾盂肾炎暠病史，实际上不是急性肾盂肾炎，而是慢性肾盂肾炎的首发症状。而后间断反复出现尿路刺激症状，一般较轻，不如急性肾盂肾炎明显，常伴乏力、间歇性低热、畏食、腰酸、腰痛、季肋部或腹部轻度不适等症状，并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状，急性发作表现也时有出现。
(2)与肾脏受损伤程度和部位有关的表现：是由于长期肾小管间质损害，导致的肾脏生理功能紊乱的表现，如高血压、潴钠功能的丧失(表现为失盐性肾病)、尿浓缩功能减退、高钾血症及酸中毒倾向。尽管上述表现在所有肾脏疾病中均有不同程度的存在，但在慢性肾盂肾炎时，生理功能紊乱程度与肾衰竭(血肌酐升高)程度不平行。在其他类型肾脏疾病中，血肌酐水平为176.8~265.2毺mol/L时，其生理功能紊乱很小；而在慢性肾盂肾炎患者，当血肌酐在同样水平时，则已出现多尿、夜尿、高钾血症和酸中毒等表现。
2.辅助检查
(1)尿常规检查：是最简便而可靠的检测泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HPF)白细胞称为脓尿。急性泌尿系感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布氏杆菌、奴卡杆菌及放线菌(包括结核分枝杆菌)感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。
(2)尿细菌学检查：以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于105/ml有临床意义，小于104/ml为污染所致，现大量事实证明约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数大于105/ml，仅70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌计数超过105/ml，而20%~30%的患者其细菌计数仅有(103~105)/ml，尤其是大多数下尿路感染。
治疗要点1.治疗原则治疗目的在于缓解症状，防止复发，减少肾实质的损害。
2.具体治疗方法在有症状尿路感染发作时，即予以治疗，方法详见尿路感染节。症状性尿路感染再发频繁者，宜采用长程低剂量抑菌疗法。
其他一般治疗，也与尿路感染相同。如有可能行手术纠正尿路梗阻，应尽量争取。但手术前要控制尿路感染，使尿含菌量曑103/ml，以防止手术时发生败血症。手术后应继续用抗菌药一段时间。
（第八节）急性肾衰竭
急性肾衰竭(ARF)是肾小球滤过率急骤下降、体内尿素氮和肌酐等氮质代谢产物积聚的综合征，由多种不同病因引起。ARF可发生于非卧床患者，是内科、外科和妇产科较为常见的临床问题，称为急性肾损伤(AKI)。
主诉
短时间内患者出现少尿、无尿、肾功能减退等症状。
诊断
(一)临床表现
急性肾小管坏死(ATN)临床病程分三阶段。
1.发展期(前驱期)肾组织学损伤发生，此期长短取决于不同病因，直至临床开始出现水电解质紊乱、酸碱平衡失调和尿毒症的症状和体征。
此期急性肾衰竭是可以预防的。
2.维持期平均为10~4日，也有长达数月之久。肾小管上皮细胞受损，肾小球滤过率保持在5~10ml/min，血肌酐和尿素氮逐日升高，分别上升88.4~176.8毺mol/L和3.6~7.2毺mol/L，少尿型急性肾衰竭患者在此时期出现少尿，也有些急性肾衰竭患者即使肾清除率很低，仍可无少尿症，称作非少尿急性肾衰竭。
(1)急性肾衰竭的全身并发症：急性肾衰竭是一种非常严重的疾病，常可以出现一系列并发症，包括感染、心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压、抽搐、昏迷、呕血或便血，严重者出现血钾升高、血钠降低和严重的酸中毒，从而危及生命。部分患者即便度过了危险期，还可遗留下不同程度的肾功能损害，有些甚至需要长期依赖肾透析存活。
(2)中毒症状：
1)消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可出现消化道出血。
2)呼吸系统：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、憋气、胸痛等。
3)循环系统：多因少尿未控制饮水，以致出现高血压、心力衰竭和肺水肿的表现。因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常和心肌病变。
4)神经系统：出现意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
5)血液系统：可有出血倾向和轻度贫血。
6)感染：是急性肾衰竭较常见而严重的并发症。
(3)水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：
1)水钠潴留。
2)代谢性酸中毒：肾排酸能力降低，同时又因急性肾衰竭常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。
3)高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。
4)低钠血症：多由水钠潴留过多引起。
5)低钙高磷血症。
3.恢复期(1)少尿患者开始出现利尿，有多尿表现。
(2)肾小管细胞再生，肾小球滤过率逐渐恢复，血肌酐和尿素氮逐渐降至正常范围。
(3)此期通常持续1~3周。
(4)少数患者可遗留不同程度的结构和功能缺陷。
(二)辅助检查1.尿常规检查尿液检查能提供非常有意义的诊断线索。
(1)尿量变化：少尿型ARF患者每日尿量<400ml，每小时<17ml。
非少尿型的每日尿量>600ml(或800ml)。完全无尿提示两侧完全性尿路梗阻、肾皮质坏死、严重肾小球肾炎及两侧肾动脉栓塞。无尿与突然尿量增多交替出现是尿路梗阻的有力依据。
(2)尿沉渣检查：可出现少量及中量的透明管型及颗粒管型，常伴有少量红细胞和白细胞。ATN时混有棕色颗粒管型或上皮细胞管型。血红蛋白尿或肌红蛋白尿所致者，尿呈葡萄酒色，内有红细胞及血红蛋白管型。尿中存在大量白细胞、白细胞管型或有血块及坏死肾组织，常见于急性盂肾炎或急性肾乳头坏死。肾前性氮血症、ATN及急性间质性肾炎时尿蛋白从微量至(+)，(++)以上时应考虑肾小球疾病。尿沉渣中出现较多嗜酸性粒细胞常提示药物诱发急性间质性肾炎。见到红细胞管型提示急性肾小球损害。
(3)尿密度测定：尿密度>1.025多数为急性肾前性氮质血症，少尿而尿密度<1.015多数为ATN。但急性肾小球肾炎少尿时，尿密度有时也可达1.025。
(4)尿肌酐及尿素氮测定：肾功能正常时每日尿肌酐1g以上，尿素氮15g以上；ARF时排泄量明显减少，肌酐多在1g以下，尿素氮多在10g以下。
(5)尿钠：正常人每日排泄约100mmol，肾前性氮血症时尿钠显着降低，常为5mmol/d，而少尿型ATN时约为25mmol/d。
2.血清化学检查(1)血清钾、钠、钙、镁测定：对ARF的鉴别无意义，在ARF时血清钾及镁可逐渐增高，而血清钙及钠往往偏低。由于电解质改变对病情影响较大，故应每日测定。
(2)血清肌酐及尿酸尿素氮的测定：血清肌酐及血清尿素氮逐日增高是ARF的特点，血清尿素氮、肌酐及尿酸增高与代谢亢进、病情严重程度相平行。如果尿酸显着增高，而尿中尿酸/肌酐比值>1.0，提示尿酸生成过多，则应考虑急性高尿酸血症肾病、横纹肌溶解症及溶瘤综合征所致，若尿酸/肌酐比值<0.75，为肾衰竭的结果。
(3)血浆pH<7.35，重碳酸盐<20mmol/L，常在13.5mmol/L以下，应每日测定。