耳鸣是外界并无相应的声源存在，而患者在耳部或头部产生的一种声音感觉。耳鸣是患者的一种主观感觉，因此严格说来，“客观性耳鸣暠或“他觉性耳鸣暠则与耳鸣的定义并不相符。耳鸣的发病机制尚不十分清楚，听觉系统任何部位的病变都可引起耳鸣，绝大部分耳鸣为耳源性，如外耳、中耳、内耳、蜗神经、听觉中枢传导径路或皮层的损害均可引起耳鸣。但耳鸣亦可出现于内科、外科、神经科、精神科等疾病中。严重的耳鸣常影响休息、学习和工作，使患者感到非常苦恼，甚至厌世。
主诉
患者多诉单耳或双耳内性质各异、程度不等的异常声音感觉。
诊断
1.临床表现耳鸣的音调可高可低，常描述为如蝉鸣、哨音、汽笛声、隆隆声、风声、拍击声等。有的表现为间断性，有的表现为持续性，有的还伴有听力下降、眩晕等症状。
2.辅助检查
(1)耳镜检查：观察外耳道有无红肿、狭窄、耵聍栓塞、异物、分泌物、后上壁塌陷等。鼓膜有无充血、内陷、增厚、穿孔、萎缩、钙化斑及鼓室积液等。
(2)听力学检查：纯音听阈、阈上功能测试、声导抗测试、电反应测听、耳声发射测试等。
(3)耳鸣音调测试和响度测试：测试患者耳鸣音调的主音调和响度的强度。大多数耳鸣的感觉级在10~15dB之间。
(4)耳鸣掩蔽听力图：测试刚可掩蔽耳鸣的各频率纯音或窄带噪声的最小强度级，将其连线即为耳鸣掩蔽听力图或耳鸣掩蔽听力曲线。
(5)全身其他系统的检查：怀疑由内科、外科、神经科、精神科等疾病引起的耳鸣，应进行相关系统的检查。
(6)心理学评价：由于耳鸣多与焦虑等心理因素有关，因此，严重的耳鸣患者应进行心理学的评估。
治疗要点
1.病因治疗病因治疗可分为药物治疗和外科手术治疗两种。外科手术主要是针对引起耳鸣的一些可以手术治疗的疾病而言，如中耳炎、蜗神经瘤、动静脉瘘、动脉瘤等。但是病因治疗并非想象中的那样容易收效，即使引起耳鸣的疾病得到治疗，而耳鸣可能还会存在。
2.药物治疗
(1)抗心律失常药物：利多卡因1~2mg/kg，用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成1%浓度，在3~5分钟内缓慢静脉注射，每日1次，7日为一疗程。
(2)钙通道阻滞剂：氟桂利嗪5mg，每日1次。
(3)其他药物：如复方丹参注射液、前列地尔、灯盏花素粉针、三磷酸胞苷二钠等血管扩张剂、抗血栓药和神经营养药等均适用于治疗耳鸣。
3.掩蔽治疗首先确定患者的最小掩蔽级，有效掩蔽声的感觉级越低，患者就越容易接受此疗法。合适的掩蔽疗法对于约80%的患者有效。
4.生物反馈疗法此方法主要是通过应用生物反馈的方法，缓解患者的紧张状态和应激状态，有效保持患者精神和身体的松弛，从而使耳鸣症状减轻或消失。
5.心理治疗在心情轻松愉快的状态下，大约1/3患者自觉耳鸣减轻，而在心情抑郁时，有半数的患者感到耳鸣加重。因此，足够的心理治疗和咨询对耳鸣患者，特别是伴有精神心理因素的患者尤为必要。
6.耳鸣习服治疗又称为耳鸣再训练疗法，是基于耳鸣神经生理心理学新理念所设计的一种耳鸣治疗方式。目的是使患者尽快达到对耳鸣的适应和习惯，从而减轻患者的自觉症状和对生活、工作的影响。
7.手术治疗由于手术本身可以造成耳鸣，因此手术治疗的效果尚不十分满意。对部分严重的患者可以试用，如鼓室神经丛切除、耳蜗前庭神经切断术、蜗神经切断术等各种神经切断术、第桒对脑神经的微血管减压术等。
（第六节）急性鼻炎
急性鼻炎是病毒引起的鼻腔黏膜的急性感染性疾病，俗称“伤风暠或“感冒暠。本病是人类最常见的一种流行性疾病，全年均可发生，但以秋、冬、春之交，气候变化不定的季节多发，儿童和成人均可患病。发病时常伴发鼻窦、咽、喉、气管等上呼吸道炎症。
主诉
患者鼻咽部烧灼感、鼻痒、打喷嚏、流清涕。
诊断
1.临床表现初起症状为鼻内干燥感、鼻痒、打喷嚏，可有鼻咽烧灼感，1~2日后，逐渐发生鼻塞，流大量清水样鼻涕，嗅觉减退，以后分泌物转为黏液脓性，不易擤出，鼻塞更重。若无并发症，则起病后5~7日症状逐渐减轻以至消失。整个病程历时7~10日。在小儿全身症状比成人重。
2.辅助检查前鼻镜检查：检查可见鼻黏膜充血、干燥，鼻黏膜弥漫性充血、肿胀，鼻甲肿大，鼻腔有大量清水样或黏液性分泌物。
治疗要点
1.全身治疗卧床休息，宜多喝水，有便秘者可给予缓泻剂。患者应予以隔离，以免传染他人。内服解热发汗药，如复方阿司匹林1~2片，每日3次；或阿司匹林0.3~0.5g，每日3次，或酚氨加敏片1~2片，每日3次。
中药以疏风、解表、祛邪为主，如桑菊感冒片和银翘解毒片等。合并细菌感染或有并发症时，应使用抗生素。
2.局部治疗
(1)1%麻黄碱液或呋喃西林麻黄碱液、氯霉素麻黄碱液滴鼻，每日3次，以利通气引流。栙仰卧法：仰卧，头悬垂于床缘外或肩下垫枕，头后仰卧，鼻前孔向上，每侧鼻腔内滴药3~5滴；栚坐位法：坐位，头靠椅背并尽量后仰，然后滴药；栛侧卧法：向患侧侧卧，头向下垂，滴药。
(2)针刺迎香、鼻通穴，做穴位按摩等。
（第七节）变应性鼻炎
变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，包括常年性变态反应性鼻炎(简称常年性变应性鼻炎)和季节性变态反应性鼻炎(简称季节性变应性鼻炎)，即花粉症，是耳鼻咽喉科常见病之一。此病常与哮喘、荨麻疹等变态反应性疾病并存。
主诉
患者多有清涕、阵发性喷嚏、鼻塞、鼻痒、嗅觉减退等症状。
诊断
1.临床表现
(1)鼻痒、打喷嚏：鼻痒多为每次发作的首发症状，可有眼、腭、咽部发痒，继而连续打喷嚏。可能由组胺刺激神经反射所致。
(2)流涕：急性发作时常有大量水样清涕流出，缓解时涕少而稠。流涕可能为浆液腺和黏液腺对肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的活性介质所引起的反应。
(3)鼻塞：程度不一，可为间歇性或持续性。为鼻黏膜静脉淤滞和黏膜水肿所致。
2.辅助检查
(1)鼻内镜检查：鼻部检查常无特征性，发作期鼻黏膜苍白水肿，也可呈浅蓝色，以下鼻甲改变明显；非发作期黏膜可为暗红色充血。鼻腔内可有多量稀薄水样或黏性分泌物。局部应用1%麻黄碱生理盐水后，可使肿胀的鼻甲明显缩小。严重者可有息肉形成。
(2)鼻腔分泌物细胞学检查：变应性鼻炎时，分泌物中可出现较多的嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和杯状细胞。鼻黏膜表面刮取物中可查到较多肥大细胞。
治疗要点
1.基本治疗对已经明确的变应原，应尽量避免与之接触。如对花粉过敏者，在花粉播散季节减少外出，对动物皮屑、羽毛过敏者避免接触动物、禽鸟等。
2.药物治疗及用药选择
(1)抗组胺药：给药方式包括鼻腔局部应用和口服，其作用机制主要是竞争性拮抗组胺受体，部分还有免疫调节作用，能有效缓解鼻痒、喷嚏、流涕等临床症状。第一代抗组胺药如氯苯那敏、异丙嗪等因有中枢抑制作用目前已少用；第二代抗组胺药如氯雷他定和西替利嗪克服了这一缺点，但部分抗组胺药如特非那定和阿司咪唑可能发生少见的、严重的心脏毒性，并且不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素同时使用。
(2)糖皮质激素：能降低血管通透性，抑制炎症细胞的存活和活化，抑制炎症介质和细胞因子的生成，从而通过多种途径在多个层面抑制炎症过程。给药方式包括喷鼻、滴鼻、注射和口服，口服用药只适用于急性、病情严重和伴有鼻息肉的患者，可用泼尼松每日30~40mg，于晨间一次用药，连用7日或症状控制后逐渐减量，几乎对全部患者有效，但应避免长期服药，否则会引起全身性副作用。鼻内注射或肌内注射糖皮质激素可产生严重局部或全身性副作用，通常不推荐使用。近来开发的新一代鼻腔局部糖皮质激素喷剂如布地奈德、氟替卡松、莫米松等，局部利用度高，全身和局部副作用少，对鼻痒、流涕、喷嚏和鼻塞有良好的效果，临床应用较广泛。
(3)减充血剂：主要用于缓解鼻塞症状，给药方式为鼻内局部应用。作用原理为结合鼻黏膜容量血管壁的肾上腺受体毩1和毩2，减轻鼻黏膜肿胀。
常用药物为1%麻黄碱(儿童浓度为0.5%)和羟甲唑啉。此类药物效用有限，且长期使用容易引起不良反应，临床上应限制使用时间及范围。
(4)抗胆碱药：作用原理为抑制亢进胆碱能神经的分泌。主要用于减少鼻分泌物，对鼻痒和喷嚏无效，常用药物为异丙托溴铵等，临床价值有限。
(5)肥大细胞稳定剂：作用原理为稳定肥大细胞膜，减少炎症介质释放。给药方式包括鼻内局部应用和口服。常用药物有色甘酸钠和奈多罗米，主要起预防作用。
3.免疫治疗包括非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。
(1)非特异性免疫治疗：如注射卡介苗多糖核酸、分枝杆菌多肽、细菌DNACpG等，其作用机制是促进机体Th1细胞和相应因子的生成，抑制Th2细胞分化和相关细胞因子的生成，纠正Th1/Th2细胞因子网络平衡异常，但作用没有特异性，需要治疗时间较长。
(2)特异性免疫治疗：作用机制为低剂量抗原在被抗原递呈细胞处理过程中，后者往往首先诱导Th1细胞分化，从而纠正Th1/Th2细胞因子网络平衡异常。临床上一般根据致敏变应原的类型，采用纯化变应原浸液从极低浓度开始皮下注射，每周2~3次，逐渐增加剂量和浓度，数周(快速免疫)或数月注射至一定浓度改为维持量，适用于常规药物疗效不佳或不能、不愿接受药物治疗者，5岁以下儿童通常不提倡使用。本法存在治疗时间过长、疗效不确切及副作用的不足，影响了患者的治疗依从性。近来鼻腔局部和舌下给药途径的研究为特异性免疫治疗开辟了新的途径。
4.教育对变应性鼻炎患者的教育也是治疗的一个重要组成部分，教育的内容包括对本病的了解、变应原的避免接触、治疗用药的使用、副作用、治疗期望值等。
5.外科手术仅对极少数精心选择的对上述治疗无效的患者适用，治疗方法包括鼻中隔偏曲的矫正、肥大下鼻甲的部分切除及合并鼻窦炎或鼻息肉患者的相应手术，目的在于改变解剖学异常，降低鼻黏膜自主神经的反应性。鼻内选择性神经，如翼管神经、筛前神经切断术，但疗效不确切、副作用多，已不提倡使用。
（第八节）慢性鼻炎
慢性鼻炎是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症，且伴有不同程度的功能紊乱。它常为全身疾病的局部表现，与全身健康状态关系密切。慢性鼻炎一般包括慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎。两者在病因方面颇为类似，后者又多从前者转化而来，但临床表现不同，治疗亦有区别。
一、慢性单纯性鼻炎
主诉
患者主要表现为鼻塞和鼻涕增多。
诊断
1.临床表现
(1)鼻塞：鼻塞的特点为间歇性和交替性。间歇性鼻塞为白天或劳动、运动时，以及在新鲜空气中鼻塞减轻，而在夜间、安静工作、平卧、寒冷时或在污浊空气中鼻塞加重。交替性鼻塞表现为侧卧时居下的鼻腔阻塞严重，上侧鼻腔通气良好。
(2)鼻涕增多：鼻腔分泌物常为黏液性，当有继发感染时呈黏液脓性。
鼻涕向后流入咽喉，可引起咽喉不适、咳嗽、多“痰暠。分泌物刺激咽鼓管，可引起中耳炎。鼻涕刺激鼻前庭和上唇皮肤可以引起鼻前庭炎、湿疹或毛囊炎，以小儿多见。
2.辅助检查鼻内镜检查：鼻黏膜肿胀，以下鼻甲肿胀最为突出，其表面光滑湿润，呈暗红色，下鼻甲黏膜柔软而富有弹性，用探针触之可出现凹陷，移开探针，凹陷很快复原。鼻腔内有白色半透明黏液性分泌物，多积聚于鼻腔底，鼻甲与鼻中隔之间可见黏液丝牵挂。对减充血剂反应，鼻黏膜对血管收缩剂反应良好，用1%麻黄碱喷入鼻腔后，黏膜肿胀很快消退，鼻甲明显缩小。
治疗要点
1.病因治疗去除病因，积极治疗局部和全身疾病，改善工作、生活条件，戒烟酒，锻炼身体，增强体质。
2.局部治疗
(1)保持鼻腔通畅，以利引流。可用温生理盐水冲洗鼻腔，清除黏稠分泌物。
(2)鼻腔滴用血管收缩剂，如0.5%~1%麻黄碱生理盐水，0.05%羟甲唑啉，亦可与5%~10%弱蛋白银交替使用。治疗不可过于依赖血管收缩剂，否则容易引起药物性鼻炎。对婴幼儿最好不要使用或慎用，如确有需要，应选用低浓度，小剂量。
(3)局部应用糖皮质激素具有显着的抗感染作用。
(4)普鲁卡因鼻内封闭有一定疗效。可用0.25%~0.5%普鲁卡因注射于鼻丘或下鼻甲黏膜下，每次1~2ml，隔日1次，5次为一疗程。
3.中医治疗针刺迎香、鼻通穴，每日或隔日1次，7次为一疗程。
二、慢性肥厚性鼻炎
慢性肥厚性鼻炎为常见鼻病，其特点为鼻黏膜、黏膜下层，甚至鼻甲骨质增生肥厚。
主诉
患者表现为持续性鼻塞、嗅觉减退等。
诊断
1.临床表现持续性鼻塞、闭塞性鼻音、嗅觉减退。鼻涕呈黏液性或黏液脓性，不易擤出。长期鼻塞、经常张口呼吸，以及鼻腔分泌物长期刺激，易继发慢性鼻窦炎、咽炎、喉炎。严重时有头痛、头昏、记忆力减退、精神委靡、失眠等症状。当肥大的中鼻甲压迫鼻中隔时，可引起三叉神经痛(第一支)，称为“筛前神经综合征暠，以丁卡因麻醉嗅区黏膜时头痛可得到缓解。
2.辅助检查鼻内镜检查：鼻腔被肥大的下鼻甲所堵塞，鼻腔底或下鼻道内充满黏液或黏脓。黏膜肿胀，呈苍白、粉红或淡紫红色，表面不平，呈结节状或桑椹状，以下鼻甲前端、后端及游离缘最为明显，用探针触压下鼻甲时有硬实的感觉，不易凹陷，或凹陷后不易复原。肥厚的鼻黏膜对血管收缩剂不敏感，局部使用麻黄碱类药物后，黏膜肿胀无明显消退。下鼻甲后端肥大，严重者呈桑椹状，可突出至鼻咽部，鼻甲后端多呈灰白色，有的呈息肉样变，鼻中隔后缘两侧黏膜对称性肥厚。
治疗要点
1.治疗原则为改善鼻腔通气引流，保护鼻黏膜正常生理功能。
2.具体治疗方法(1)保守治疗：鼻内用血管收缩剂后下鼻甲尚能缩小者，可用与慢性单纯性鼻炎相同的方法治疗，但不提倡下鼻甲硬化剂注射、激光、冷冻、微波、射频等治疗。
(2)下鼻甲部分切除术：黏膜肥厚严重，对血管收缩剂无明显反应，尤其是有下鼻黏膜结节样或桑椹样变者，应行下鼻甲部分切除术，主要是切除下鼻甲下缘及后端肥厚的黏膜。原则上不应超过下鼻甲的1/3，如切除过多，可引起继发性萎缩性鼻炎。下鼻甲骨增生者应作下鼻甲黏骨膜下切除术，既可改善鼻腔通气引流，又不损伤黏膜的生理功能。
(3)下鼻甲外移术：下鼻道宽敞者，可将下鼻甲骨上端骨折，把下鼻甲向外移位，增加总鼻道宽度，可获得良好的鼻腔通气。
(4)钩突切除或筛窦开放术：可获得较为理想的鼻腔通气引流通道，符合鼻腔生理。重建鼻腔通气引流后，肥厚的下鼻甲黏膜炎症可得到不同程度的缓解。
（第九节）鼻出血