鼻出血不论何因，凡血液从鼻腔黏膜流出，均称为鼻出血，又称鼻衄，为耳鼻咽喉科的常见疾病。由于鼻出血是许多局部或全身疾病的症状之一，因此有人将其作为一个症状，或称为症状性或继发性鼻出血。
鼻腔黏膜血管较表浅，尤以鼻中隔黏膜下组织较薄，血管一旦受损，不易收缩至黏膜下层，因而即使是轻微的损伤也会引起较多的出血。出血部位因年龄而异，儿童和青年多在鼻中隔前下方的Litter区；中年以后，鼻顶和下鼻道后端，近鼻咽处也易出血。
主诉
患者常表现为单侧或双侧鼻腔出血，或自口中吐血。
诊断
(一)临床表现
一般多为单侧出血，但也可为两侧性，可反复间歇或持续出血，血液可从前鼻孔流出，亦可自后鼻孔流入咽部。
(二)辅助检查
对于出血严重而来诊紧急的鼻出血患者，常不允许在止血前做详细体格检查和实验室检查，而需采取以下诊断步骤。
1.询问简要病史出血严重者就诊时往往两侧鼻孔皆有血液流出，需通过询问病史了解首先出血的一侧，多数即为出血侧鼻腔，以便立即着手止血。同时，对既往主要的相关疾病如高血压、血液病、肿瘤等，以及此次发病的可能原因如外伤等病史进行简要询问，以便在止血时做到心中有数。
2.鼻内镜检查一般应先清除鼻腔内凝血块，用地麻棉片收敛止血，待出血缓解后再检查，至少要判明大致的出血部位。根据临床实践经验，以下为易出血的常见部位。确定出血部位，及时采取有效止血方法。
(1)鼻中隔前下方：为青少年最易出血的部位。因该处鼻黏膜浅层有来自筛前动脉、鼻腭动脉和上唇动脉的鼻中隔支等血管吻合形成的血管网，且易受外伤及干燥空气和尘埃刺激，黏膜菲薄，黏膜下组织少，受伤时无可退让，故易发生血管破裂出血。
(2)鼻中隔前端底部：若该处有搏动性出血，可用手指压迫该侧上唇，如可使出血停止或减少，多为上唇动脉鼻中隔支破裂出血。
(3)鼻腔顶部：如血液自鼻腔顶部下流，提示出血来自筛动脉。多见于头颅外伤致筛窦骨折，引起走行于筛窦气房中的筛前、后动脉破裂的结果。
但如于头部外伤后数日或数月，突然发生严重鼻出血，要警惕颅中窝骨折致颈内动脉破裂形成假性动脉瘤的可能性。此时需注意有无以下诊断依据：栙视力减退或失明；栚动眼神经麻痹表现；栛颅内血管杂音；栜必要时行颅内血管造影显示动脉瘤影。
(4)鼻腔后部：多见于老年人。出血源于鼻腔后部、下鼻道后部近下鼻甲后端的鼻鼻咽静脉丛。
治疗要点1.全身治疗如有血容量不足应立即纠正。通常给予生理盐水或林格液，但当失血量大于30%或者持续性失血速度大于每分钟100ml，应考虑输血。患者宜半坐位卧床休息，给予易消化高热量饮食，避免用力及情绪激动，给予抗生素、维生素及止血药物。
2.局部止血(1)烧灼法：适用于反复鼻出血且能找到明确出血点者。但对于动脉性出血无效。常用方法有化学烧灼、电烧灼、激光烧灼、射频烧灼、微波烧灼等。
(2)前鼻孔填塞：适用于烧灼法无法控制的较剧烈的活动性出血。少数出血部位不明者亦可使用本法。
(3)后鼻孔填塞：正确的前鼻孔填塞术后仍有持续性鼻出血或鼻内镜下烧灼术无效的鼻腔后部出血者，须行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞不宜超过5日，个别可7日，但需使用碘仿纱条。应用抗生素预防感染。对老年或伴有心肺疾病者需住院治疗。注意监测生命体征，吸氧，对伴有心肺疾病者，应注意有发生心脑血管意外的可能。
(4)血管结扎术：仅在各种填塞无效的动脉性出血时使用，但必须准确判断出血来源。有颈外动脉结扎术、筛动脉结扎术、上颌动脉结扎术等。
(5)动脉栓塞术：应用于各种填塞无效的难治性鼻出血。是一种高效的止血方法，但亦有偏瘫、失语、血供区域组织坏死等严重并发症。
（第十节）急性鼻窦炎
急性鼻窦炎是鼻窦黏膜急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎。重症者可累及骨壁，甚至可引起邻近器官和组织的并发症。婴幼儿急性上颌窦炎常导致上颌骨骨髓炎。
主诉
患者常有鼻塞、流脓涕、头痛等症状。
诊断
(一)临床表现
1.鼻塞为持续性，因鼻黏膜充血、肿胀所致。鼻腔内脓性分泌物滞留，可加重鼻塞症状。
2.鼻分泌物增多分泌物呈黏脓性或脓性，量多。前组鼻窦炎易向前鼻孔排出，部分流向后鼻孔；后组鼻窦炎流向鼻咽部。分泌物有时黏稠成脓块，常需用力抽吸方可排除，患者常有痰多之感。牙源性上颌窦炎，分泌物常有腐臭味。
3.头痛及局部疼痛急性鼻窦炎患者头痛多较重，常在咳嗽、头部摇动或受到震动时加重。头痛部位因不同窦部患病而异，了解此特点，对帮助诊断很有意义，现分述如下。
(1)急性上颌窦炎：常为额部头痛，有时向颞部放散，患者常感上列牙痛，尤以磨牙为重。患者还感眶下及颊部疼痛。头痛常上午轻、下午重。
(2)急性额窦炎：患者常有额部疼痛，有明显的周期性，常于晨起后2~3小时开始，至中午达到高潮，午后渐减轻，晚间头痛消失；如炎症未得到控制，头痛症状次日可重复出现。
(3)急性筛窦炎：在两侧内眦部及鼻背部可出现疼痛及肿胀，可向头顶部放射。眼球运动时疼痛加重，压迫眼球时自觉眼球后部疼痛。前组筛窦炎可出现额窦炎的头痛表现；后组筛窦炎常与上颌窦炎的头痛症状类似。
(4)急性蝶窦炎：常为枕部疼痛，可向肩、背及乳突部放射。虽觉眼球后疼痛，但压迫眼球时无眼球后疼痛感加重现象。
(二)辅助检查
1.鼻腔检查可见鼻腔黏膜充血、肿胀。患前组鼻窦炎时，中鼻道黏膜充血明显，并有黏脓性或脓性分泌物。额窦炎脓液多在中鼻道前部；前组筛窦炎脓液多在中鼻道中部；上颌窦炎脓液多在中鼻道的中后部；后组筛窦炎常见嗅裂部黏膜肿胀；患蝶窦炎时，在蝶筛隐窝部可见脓液。若中鼻道及嗅裂部无脓，以1%麻黄碱溶液喷雾鼻腔，收缩黏膜后行头位引流，再观察鼻腔脓液来源于何处。牙源性上颌窦炎的脓液有腐臭味，同时还应检查病牙。
2.鼻窦CT检查高分辨率CT可清楚显示鼻窦内的炎性改变，正常鼻窦黏膜在CT扫描时不显影，窦内一旦出现软组织密度影，通常为黏膜肥厚或病变组织。
治疗要点1.全身治疗如有发热、全身不适时应注意休息，多饮水，进高营养流质饮食，避免用力擤鼻，对症处理。使用抗生素的原则是有效、足量、足疗程。首选头孢菌素类抗生素，也可根据细菌培养药敏结果选择敏感抗生素。
积极抗感染的同时可辅以中药治疗。
2.局部治疗(1)鼻内用药：主要使用鼻内糖皮质激素类药物，可以抑制病原微生物在鼻黏膜的植入与定植，有效抗感染、消除水肿，对下丘脑垂体肾上腺素轴的功能无抑制作用。不宜长期连续使用鼻内血管收缩剂，尤其是青少年和儿童更为不宜，鼻内血管收缩剂会造成鼻腔黏膜鳞状上皮化生，严重破坏鼻黏膜的纤毛活性和输送功能，成年后难以治愈的肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、长期伴有脓性鼻涕的鼻黏膜炎与儿童时期滥用鼻内血管收缩剂直接有关。临床使用鼻腔内血管收缩剂应该只限于鼻腔检查或手术时的临时用药。
(2)物理治疗：局部热敷、超声雾化、超短波电疗对炎症的消退及减轻症状均有作用。
(3)上颌窦穿刺：可作为诊断手段，又可作为治疗手段。
(4)额窦环钻术：急性额窦炎保守治疗欠佳且病情加重时，为避免额骨骨髓炎和颅内并发症，可进行额窦环钻术，排出脓液，引流至症状完全缓解。
现在已经很少使用，可做鼻内镜额窦开放术。
(5)其他治疗：导致鼻窦炎发作的一些相关因素可在鼻窦炎治愈后酌情处理。如切除发病的扁桃体和增生肥大的腺样体，改善机体的抵抗力。
3.并发症的治疗(1)眶内并发症的治疗：
1)眶骨壁骨炎和眼眶骨膜炎应用足量抗生素、保持鼻腔和鼻窦的引流通畅，大多可治愈。
2)眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、眶内脓肿一经发现应立即切开排脓。
3)球后视神经炎：应尽早行全组筛窦和蝶窦开放术，充分引流鼻窦分泌物，严重病例行视神经管减压术，多经鼻内镜手术，同时加用大剂量的抗生素和糖皮质激素、神经营养药物和血管扩张药物等。
(2)颅内并发症的治疗：
1)有针对性选用病原菌敏感的抗生素。
2)及时去除病灶。
3)降低颅内压及全身支持疗法。
4)脑脓肿处理：穿刺抽脓，肌内注射抗生素，并注造影剂观察治疗效果，可行脑脓肿开放引流术或脑脓肿切除术。
（第十一节）慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎是鼻窦黏膜的慢性化脓性炎症，常继发于急性鼻窦炎，炎症可仅在单侧或单窦出现，但双侧和多窦发病更为常见，称为多鼻窦炎或全组鼻窦炎。慢性鼻窦炎绝大多数是鼻窦内的多种细菌感染，致病菌以流感杆菌及链球菌多见。
主诉
患者多表现为鼻塞、多脓涕、头痛。
诊断
1.临床表现
(1)鼻塞：因鼻黏膜充血，鼻甲肥大或鼻息肉所引起，有时亦可因脓涕太多引起，于擤出鼻涕后鼻塞减轻。
(2)流涕：多为脓性，黄色、绿色或灰绿色，脓涕常可经后鼻孔流至咽喉，患者自觉咽部有痰，并常经咽部抽吸后吐出。
(3)头昏、头痛：慢性鼻窦炎多表现为头沉重感，急性发作时可有头痛，均为鼻窦内引流不畅所致。
2.辅助检查
(1)鼻内镜检查：用1%丁卡因麻黄碱棉片收缩鼻黏膜，可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，窦口鼻道复合体区黏膜水肿或有息肉生成。前组鼻窦炎脓液多见于中鼻道，后组鼻窦炎脓液多见于嗅裂。
(2)鼻窦穿刺冲洗：对上颌窦炎有诊断价值，通过穿刺冲洗了解窦内脓液性质、量和有无臭味等，并可行细菌培养和药敏试验，据此判断病变程度和制定治疗方案。
(3)鼻窦CT：可明确炎症范围。
治疗要点
1.保守治疗
(1)全身药物治疗：只有在急性发作或有化脓性并发症时才给予全身应用抗生素治疗。
(2)局部使用糖皮质激素类药物：可收缩肿胀的鼻黏膜、抗感染、消除水肿，利于鼻窦通气和引流的作用。
(3)上颌窦穿刺冲洗术：对于上颌窦窦内积脓较多而又不易排出者可用此法，本法安全，可靠，局部损伤很小，穿刺针穿入鼻窦内，将脓涕冲出，再将抗生素、酶类及糖皮质激素直接注入鼻窦，多可收到较好疗效。
(4)负压置换：用负压吸引法使鼻腔、鼻窦内的压力交替改变，使吸出分泌物的同时，药液进入鼻窦。尤其是后组鼻窦炎和儿童鼻窦炎。
(5)局部理疗对慢性鼻窦炎亦有一定效果。
(6)中医药治疗：慢性鼻窦炎中医称之为鼻渊，与肺、脾的虚损有关，故治法宜温补肺气或健脾益气，通利鼻窍。
2.手术治疗上述保守治疗无效者可采用鼻内镜手术方法。在鼻内镜直视下观察清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦的引流通道，并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的目的。
（第十二节）急性咽炎
急性咽炎是咽黏膜、黏膜下组织及淋巴组织的急性炎症，可单独发生，也可以是上呼吸道感染的一部分；本病多见于冬春两季。病原菌可以是病毒，此时急性咽炎常表现为某些急性传染病，如流行性感冒、麻疹、猩红热等的前驱症状，也可以是细菌，如链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌感染等。急性咽炎常在全身抵抗力下降，如受凉、过度劳累、体弱及烟酒过度时发病。
主诉
患者咽部干、痛。
诊断
1.临床表现咽部干、痛，吞咽时加重，颌下淋巴结可肿大及压痛。
2.辅助检查口咽及喉咽检查：咽部黏膜急性充血、水肿，可有点、片状渗出物；病变可局限于部分口咽，也可累及整个咽部，甚至累及会厌及杓状会厌襞。
治疗要点
1.基本治疗卧床休息，多饮水，通便，对症治疗。复方硼砂液或淡盐水漱口。
2.药物治疗应用含片、抗生素及中成药物治疗。
3.具体用药选择(1)含片：如碘含片、溶菌酶含片、草珊瑚含片、西瓜霜含片、银黄含片等。
(2)抗生素：头孢呋辛酯0.25~0.5g，每日2次，口服。
(3)中成药物：新癀片2~4片，每日3次，口服；肿痛安每次2粒，每日3次，口服。
4.并发症治疗扁桃体炎、颈部淋巴结炎：病变进展快或明确细菌感染导致上述病症者应积极应用抗生素治疗，可口服头孢呋辛酯，每次0.25~0.5g，每日2次。
（第十三节）急性扁桃体炎
急性扁桃体炎为一常见多发病，为由溶血性链球菌引起的扁桃体急性炎症。本病多发生于青少年，春、秋时气温变化大的季节容易发病，且有一定的流行性。轻症患者全身症状不重，扁桃体充血肿胀；重症时全身症状明显，扁桃体红肿并有化脓及渗出。急性扁桃体炎可引起各种并发症，主要有颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎、气管支气管炎、肺炎、颈深部感染，以及风湿热、心脏病、肾炎和关节炎等。
主诉
患者有明显咽痛、发热等症状。
诊断
1.临床表现
(1)咽痛：咽痛明显，吞咽疼痛加重并可放射到耳部。
(2)发热：常发生于劳累和受凉之后，起病急，突然畏寒、发热。
(3)咽异物感：患者经预防用药主要症状可不明显，慢性扁桃体炎反复发作者扁桃体肥大，可有咽异物感。
(4)咳嗽、咳痰：表现为阵发性咳嗽，咳少量白色稀薄痰液。
2.辅助检查
(1)口咽检查：扁桃体及其周围黏膜充血肿胀、扁桃体上可有脓点或脓性渗出。
(2)分泌物行细菌培养+药敏：常见致病菌为乙型溶血性链球菌，亦可为葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、腺病毒等。
(3)血常规：血白细胞计数增高并有核左移。
治疗要点
1.基本治疗卧床休息，多饮水，进食营养且易消化的食物，必要时用解热镇痛药对症治疗。
2.局部治疗
(1)复方硼砂液或淡盐水含漱，以保持咽部清洁。
(2)口含各种中、西药口含片，如银黄含片、西瓜霜含片等。
(3)局部用碘伏擦拭。
3.全身抗感染治疗(1)首选青霉素，一般用80万U，每日2次，肌内注射，重症者可静脉滴注大剂量青霉素，连续用5~10日。注射前需做青霉素皮试，阴性时方可使用。
(2)头孢呋辛酯0.25~0.5g，每日2次，口服。
(3)对以上药物过敏者可用红霉素及其他新的广谱高效抗生素。如罗红霉素0.15g，每日2次，口服；克拉霉素0.25g，每日2次，口服。
4.手术切除反复发作而形成慢性扁桃体炎或有并发症者，应选择适当时机行扁桃体切除术。
（第十四节）慢性扁桃体炎
慢性扁桃体炎是由于急性扁桃体炎的反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌及病毒繁殖感染而形成的慢性炎症。各种急性传染病，如猩红热、麻疹、流感、白喉等发病后也常引起本病。慢性扁桃体炎常常形成一个病灶，可引起风湿性关节炎、风湿热、肾炎、心脏病及低热等全身并发症。
主诉
患者反复咽痛、咽干、发痒、异物感等。
诊断
1.临床表现
(1)患者有反复发作的咽痛、发热病史。
(2)咽干、异物感。
2.辅助检查口咽检查：扁桃体及腭舌弓慢性充血，扁桃体上有脓栓或表面有瘢痕。扁桃体与周围组织有粘连；有的患者表现为扁桃体肥大增生。
治疗要点