书城医学宁夏名老中医李遇春临床经验辑要
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第18章 病案集锦(7)

诊断:中医诊断:胃痛(脾胃阳虚,兼肝郁气滞)

西医诊断:慢性萎缩性胃炎

治法:温中健脾,疏肝和胃

方药:香砂六君子汤加减

党参20克、炒白术10克、茯苓15克、陈皮10克、制半夏10克、木香6克、砂仁3克(打,后下)、川厚朴10克、干姜10克、制香附10克、乌药10克、炒薏仁15克、高良姜6克、炙甘草6克

10剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年11月20日,患者自述服用上药后大便正常,胃痛减轻,仍感身倦乏力,食后腹胀,余如前。故以上方去炒薏仁,加焦三仙各10克,当归10克,继续服用,方剂如下:

党参20克、炒白术10克、茯苓15克、陈皮10克、法半夏10克、木香6克、砂仁3克(打,后下)、川厚朴10克、干姜10克、制香附10克、乌药10克、焦三仙各10克、当归10克、炙甘草6克

10剂水煎服,日1剂,分两次服

后其朋友来诊病,告知其现在诸症消失,体重增加,身体健康。

按:脾胃之病诸书所列之方及所分证型颇多,临床治疗灵活性很大,初学者有望洋兴叹之感,其实简言之乃升降二字耳。治脾用升,治胃用降,脾不升用补中益气,用参苓白术散,用四君子;胃不降用平胃散,用保和丸,用木香槟榔丸。升降同治则香砂六君子汤,人参健脾丸等。本方即为香砂六君子汤加减,升降如常则病愈已。

病案八

姓名:王瑄性别:男年龄:46岁民族:汉族

职业:个体初诊时间:2009年4月6日

主诉:间断性胃脘隐痛8年余

现病史:患者于8年前,因饮食不慎,过度饮酒而致胃脘出现疼痛,未予重视,后逐渐加重,曾多次钡餐检查,提示为:十二指肠球部溃疡。现胃脘隐痛,饥饿时疼痛加重,得食痛减,痛处喜温喜按,腹胀嗳气,时有泛吐清水,身倦乏力,手足欠温,大便色黑,日行2~3次,面色萎黄,形体消瘦,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。

辨证分析:患者因饮食生冷不节及饮酒过度,致使中阳受损,故出现胃脘疼痛,喜温喜按,而病初又未予重视,致使久病脾胃阳虚,中阳不振,虚寒凝滞,气血不畅而成病情加重,大便色黑为胃中出血之症。

诊断:中医诊断:胃痛(脾胃虚寒,气滞血瘀)

西医诊断:十二指肠球部溃疡

治法:健脾温中,活血止痛

方药:四君子汤合小建中汤加减

党参20克、炒白术10克、茯苓10克、白芍12克、砂仁6克(打,后下)、厚朴6克、海螵蛸10克、元胡10克、桂枝6克、三七粉3克(冲服)、陈皮6克、炙草6克、生姜3片、大枣4枚

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年4月17日,患者自述服用上方后,胃脘疼痛明显减轻,黑色大便消失,但食后仍有腹胀嗳气。故以上方加旋覆花,柿蒂继续,方如下:

党参20克、炒白术10克、茯苓15克、陈皮6克、法半夏10克、桂枝6克、白芍12克、砂仁6克(打,后下)、厚朴6克、海螵蛸10克、元胡10克、柿蒂10克、旋覆花10克(包)、炙甘草6克、生姜3片、大枣4枚

7剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2009年4月26日,患者自述服用上药后胃痛、腹胀、嗳气等症状消失,大便正常,此症状虽然控制,但仍应继续服药,作为善后治疗,以强健脾胃,用上方共研细末,每日2到3次,每次6克,于饭前冲服。

2009年6月10号,患者服用散剂1月余,精神、饮食均佳,无明显不适。

按:大便色黑乃是胃出血之象,但应与其他原因造成的黑粪进行鉴别。如食物猪血、鸡血,药物如铁剂、铋剂等均可导致出现黑粪。出血之因有热,有虚,有瘀等不同的情况,本病以虚寒之证为主又兼有瘀血,故以理中汤,四君子汤为主,加三七、元胡等化瘀止血止痛,方药对症,故收效良好。

病案九

姓名:赵桂荣性别:女年龄:45岁民族:汉族

职业:干部婚姻状况:已婚初诊时间:2009年1月5日

主诉:纳差,胃脘部不适反复发作5年,加重3日

现病史:患者5年前无明显诱因出现纳差,消化不良且胃脘部不适反复发作,3日前因感冒发烧而引发胃脘不适,纳差,干呕等症状。曾输液体治疗3日未见明显好转故来就诊。刻下症状:咳嗽,咽痒,纳差,干呕,脘腹部痞满不适,睡眠差,二便尚可,舌淡苔黄腻,脉细。

既往有慢性萎缩性胃炎病史。

辨证分析:外感风热邪气,邪气犯肺,肺失清肃而咳,外邪入里,阻于中焦致使中焦气机阻塞不畅,故胃脘部胀满不适,健运失司,腐熟无权,胃失和降,故可见纳差、干呕等。舌淡苔黄腻为湿阻中焦之象。

诊断:中医诊断:胃痛(湿阻中焦,积食不化)

西医诊断:慢性萎缩性胃炎

治法:消食和胃,燥湿化痰,行气宽中

方药:保和丸加减

石斛10克、炒麦芽15克、神曲10克、连翘10克、陈皮10克、莱菔子10克、藿香10克、苏叶6克、姜半夏10克、橘红10克、炙甘草6克

3剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年1月7日,患者自述服用上药后症状有所减轻,胃脘部痞满减轻。现仍有轻微胃脘部不适,进食后加重,纳差,睡眠差,脉弦细,苔黄腻。此因感冒发热耗伤阴液,故治以养阴生津,行气宽中,方药如下:

花粉10克(包)、石斛10克、焦三仙各10克、苏叶10克、桔梗10克、麦冬10克、茯苓10克、枳壳10克、太子参20克、黄连1克、石菖蒲10克

5剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2009年1月12日,患者自述胃脘部痞满不适症状消失,纳可,现有口干,咽中如有物梗阻,脐周胀满,易疲乏。舌淡红苔黄稍腻,脉弦细。因病人有腹胀故减轻滋阴药的用量,加强健胃消食之功。于上方中去麦冬、石斛,加鸡内金10克,木瓜10克。

3剂水煎服,服法同前

按:胃主受纳,食入腐熟后下降至肠。若升降失司,脾不升清,胃不降浊,食滞中焦则脘腹胀满,呕恶不适。用半夏、陈皮、莱菔子、神曲、枳壳降气消食;用紫苏、藿香升清和脾。食积日久,化热伤阴,故以石斛,花粉顾护阴液。用药一周,余病痊愈。

病案十

姓名:刘金芳性别:女年龄:48岁民族:汉族

职业:工人婚姻状况:已婚初诊时间:2010年3月1日

主诉:胃脘部胀满2年余,加重1月

现病史:患者自述2年前因情志不畅出现胃脘部胀满不适且反复发作。在自治区医院行胃镜检查被诊断为:慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂。曾服用中药治疗2月余未见良效,遂来我门诊就诊。刻下:胃脘部胀满不适,大便不爽,体重较2年前下降20余斤,纳差,烦闷,脉弦,苔微黄,舌淡红。

辨证分析:患者因情志不畅反复伤及肝胆的疏泄功能,情志不遂使得肝失疏泄,气机不畅。肝气郁结横逆胸膈之间,伤及脾胃,胃失和降则见胃脘部胀满不适,不思饮食,大便不爽。脉弦,苔微黄均为肝郁气滞之象。

诊断:中医诊断:胃痛(肝郁气滞)

西医诊断:慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂

治法:行气降逆,宽胸散结

方药:五磨汤合平胃散加减

沉香6克(后下)、乌药10克、炒槟榔15克、炒枳壳10克、木香10克、厚朴10克、太子参30克、制香附10克、焦三仙各10克、鸡内金10克、炒白术15克、陈皮10克

4剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2010年3月12日,患者自述服药后胃脘部胀满不适略有好转,停药一周后又出现胃胀,晚饭后胀甚,大便干,纳可,脉弦细,舌淡红苔白。李老以行气除胀,健脾消积为法,以四磨汤加减如下:

沉香6克(后下)、砂仁6克(打,后下)、炒槟榔10克、炙大黄3克(后下)、木香6克、黄连2克、当归15克、白芍10克、炒枳壳10克、厚朴10克、制香附10克、炒白术10克、党参15克、鸡内金10克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2010年3月29日,患者自述胃脘部胀闷明显减轻,但因饮食过量后又出现胃胀不适,胃中有冷气感牵及胁肋部疼痛,大便不爽,脉细,舌淡苔薄黄。李老以疏肝行气消胀为法,以柴胡疏肝散合四磨汤加减如下:

柴胡10克、炒枳壳10克、炒白术10克、炒白芍15克、炙草6克、制香附10克、木香6克、砂仁6克(打,后下)、乌药6克、焦三仙10克、炒槟榔10克、当归15克、菟丝子15克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

按:脘腹胀满是由中焦气结,中焦气结更由肝气失于疏泄所致,是肝胃不和之证。情志不畅,愤怒伤肝,是气滞之因。故降气解郁为首务。用四磨汤,以沉香降气为君,厚朴、枳壳、香附、陈皮等疏肝理气,消胀理痞,参术做镇中土,实则肝不能轻侮,中焦不运食必不消,以焦三仙、鸡内金消导之。气顺,积消,脾健运则胃脘胀满可愈。

病案十一

姓名:侯翠霞性别:女年龄:39岁民族:汉族

职业:农民婚姻状况:已婚初诊时间:2010年3月19日

主诉:胃脘疼痛痞满反复发作3年

现病史:患者自述3年前因情志刺激加之饮食不当而出现胃脘部疼痛痞满,食后加重,经服用西药后症状有所缓解,但每当心情不佳时症状反复发作,在当地行胃镜检查显示为:慢性浅表性胃炎。此次又因情志不佳出现胃脘部不适故来我门诊就诊。刻下:胃脘部痞闷不适,偶有疼痛,伴有泛酸,嗳气,恶心,口苦。胸胁胀闷不适,舌淡苔黄腻,脉弦滑。

辅助检查:胃镜:慢性浅表性胃炎;B超:慢性胆囊炎

辨证分析:患者工作生活压力较大,情绪易波动,加之饮食不规律,影响肝胆疏泄功能,肝胆本是喜疏泄而恶抑郁之脏腑,疏泄失常,影响脾胃之气机升降故见胃脘部痞闷不舒,木不疏土,脾之运化功能失司,水湿停聚生痰,痰凝气滞,壅塞中焦导致清阳不升,浊阴不降出现胃脘部痞闷不通,不通则痛。痰湿阻滞,胃气不降,肝胆疏泄失常故见嗳气,泛酸等症状。舌淡苔黄腻,脉弦滑均为痰热内扰之象。

诊断:中医诊断:胃痛(胆胃不和,痰热内扰)

西医诊断:慢性浅表性胃炎,慢性胆囊炎

治法:理气化痰,疏肝和胃

方药:黄连温胆汤合柴胡疏肝散合乌贝散加减

黄连6克、姜半夏15克、茯苓15克、陈皮10克、炙甘草6克、竹茹6克、木香10克、砂仁6克(打,后下)、海螵蛸10克、白芍20克、当归15克、川芎10克、柴胡10克、枳壳10克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2010年3月26日,患者自述服药后诸症明显缓解,嗳气,泛酸,恶心等症状未再发作。李老及时调整治疗方案,将上方中的黄连去掉,加乌药,泽泻以加强燥湿行气之功。如下:

乌药10克、泽泻15克、姜半夏15克、茯苓15克、陈皮10克、炙甘草6克、竹茹6克、木香10克、砂仁6克(打,后下)、海螵蛸10克、白芍20克、当归15克、川芎10克、柴胡10克、枳壳10克

6剂水煎服,日1剂,分两次服

三诊:2010年4月10日,患者自述服药后胃脘胀满疼痛未再发作,嗳气,泛酸,恶心等症状未再出现,现无明显不适,患者要求继服上方6剂以巩固疗效。

按:脾胃属土,肝胆属木,木喜条达而恶抑郁,木郁不畅则易克伐脾土而导致脾胃运化失常而出现腹胀便溏,恶心,嗳气,泛酸,纳差等。故肝胃不和之证临床十分多见。温胆汤实为清胆热之剂,因气郁痰留日久,易化热伤津,用本方治胃病属热者,伴痰多呕恶多能见效,若无热者则不用,去黄连、竹茹可耳。

病案十二

姓名:包玉兰性别:女年龄:59岁民族:汉族

职业:农民初诊时间:2009年4月15日

主诉:食道部、胃脘部疼痛,反复发作半年

现病史:半年前患者因情志不遂出现食道下段、胃脘部疼痛,曾在青铜峡医院住院治疗后症状有所减轻。出院后病情反复,时好时坏,情绪不佳时症状加重,曾服用中成药及西药症状均无明显改善,遂来我处就诊要求服用中药。刻下:口中发甜,口干咽干,无泛酸,无嗳气,纳可,二便正常,舌淡苔白厚,脉细弦。

辅助检查:2009年2月26日于青铜峡市人民医院行胃镜显示:1.返流性糜烂性胃炎;2.返流性食道炎

辨证分析:患者因情志抑郁,肝失疏泄,肝气郁滞,脾气被困,脾滞不运致使肝脾不调而出现胃脘部疼痛。因脾滞不运,纳食不化,食滞内停,气机壅滞,生湿蕴热故偶见嘈杂,口干,口中发甜。

诊断:中医诊断:胃痛(肝郁脾滞)

西医诊断:返流性胃炎,食道炎

治法:疏肝理脾,行气导滞

方药:四逆散合小柴胡汤合槟榔丸加减

柴胡15克、白芍15克、枳实6克、黄芩10克、姜半夏15克、炙甘草6克、生姜6克、大枣4枚、槟榔10克、木香10克、砂仁6克(打,后下)、茯苓10克、焦三仙10克、陈皮6克、莪术6克

10剂水煎服,日1剂,分两次服

复诊:2009年4月29日,患者自述服上药后食道疼痛消失,胃脘部仍时有嘈杂感,口中甘,舌淡苔白略厚,脉细。治以健脾和胃兼抑酸。方以香砂六君子汤合乌贝散加减

法半夏15克、陈皮10克、茯苓10克、莪术6克、炙甘草6克、木香10克、砂仁(打,后下)、炒枳壳10克、炒白术15克、党参15克、公英30克、海螵蛸10克、浙贝母6克、焦三仙各10克、黄连2克

10剂水煎服,日1剂,分两次服

2009年5月18日,患者因感冒前来就诊,自述食道部、胃脘部疼痛及嘈杂感均已消失,未再复发。

按:返流性食管炎多因胃病引起,胃病愈则食管返流自愈,返流之原因在于胃气不降。故和胃降逆为本病的基本治疗原则。中医又认为胃酸多与灼热有一定的关系,郁热日久酝酿成酸,故疏肝利胆清热亦极为常用,对于本病的治疗遵守了上述原则故疗效较好。