书城医学宁夏名老中医李遇春临床经验辑要
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第4章 学术探讨(3)

行而通之、补而通之、泻而通之是治胃之法。古代医家治疗脾胃病常从脾胃内伤、清阳不升立论,李杲在《脾胃论》中强调“清气不升,九窍为之不利”。故提出了升阳泻火的用药法度。脾胃位于中焦,易于被邪气侵犯,如李东垣所说:“脾胃为市,无物不受,无物不入,若风、寒、湿、燥一气偏盛,亦能损伤脾胃”。而叶天士纠正了前人详于治脾而略于治胃的倾向。邪气犯胃,胃失和降,可致脾胃气机壅滞,若脾胃虚弱,传化无力亦可引起邪滞中焦。所以脾胃病虽有寒热虚实之分,治疗也有温清补泻等原则,但总不外乎通降。李老认为“通”胃气是治疗胃病的关键,胃为五脏六腑之大源,以通为用、以降为和。李老根据具体的病机拟订了“行而通之、补而通之、泄而通之”三法,分别针对脾胃病病机属气血(气滞或血瘀)、虚(虚寒、虚热或脾胃虚弱)、实(湿热或食滞)这几种本地区最常见的证型。

一、行而通之,即行气通降,用于气机阻滞或血瘀型

李老认为:脾胃病其发生不论寒热虚实,无不贯穿一“气”字。气运则安,气滞则病。如《素问·至真要大论》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”《景岳全书》曰:“胃脘痛症,多看因食因寒因气不顺者,然因食因寒,亦无不皆关乎气。”无论情志伤肝,木郁克土或饮食损伤脾胃,以及脾胃久病虚弱,土壅木郁,均可导致肝脾失调或肝胃不和病证。如由于情志不遂,导致肝气郁结,疏泄失职,气机不利,进而使脾胃升降失常,临床可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏、不知饥、厌食,谓之“木不疏土”;由于情志刺激太过,郁怒伤肝,致肝气偏旺,横逆犯胃,胃失和降,从而出现胃脘胀痛连及两胁、嗳气、纳呆、呃逆、恶心呕吐,谓之“木横克土”;若忧愁思虑使脾气郁结,脾失健运亦能影响肝之疏泄,肝之疏泄功能异常,反过来加重脾胃不和症状,临床可见胃脘胀满、时轻时重,或痛或不痛,易饱嗳气,纳呆、恶心、泛酸、大便异常,舌红或淡红,苔薄白,脉弦等,谓之“土壅木塞”。

多见于:功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎、胃液潴留、胃下垂等病。治疗必须切病机,以和为先,故理气和胃是胃痛的基本治法。李老治疗肝郁气滞引起的胃脘痛,本着“治胃痛之要,以理气为主”的宗旨,提出“不损胃、不破气、不滋腻”的用药三原则,常用柴胡疏肝散、四逆散、金铃子散、逍遥散、柴平汤、小柴胡汤、大柴胡汤、痛泄要方等疏肝理脾、疏肝和胃之剂。柴胡疏肝散、金铃子散功在疏肝泄热,行气止痛。适合于肝气郁滞、气郁化火证;越鞠丸重在行气解郁,适合于气、血、痰、火、湿、食等郁结证。临床根据六郁的偏盛加减运用。常用药物柴胡、白芍、枳壳、苏梗、陈皮、青皮、香附、木香、佛手、川芎、丹参、甘草等。即以苏梗、香附、陈皮、枳壳为主药,其中苏梗入胃,能顺气开郁,用于胃脘胀满,香附入肝,善疏肝解郁;陈皮理气和胃化湿,与苏梗为伍既能和胃气,又能舒肝止痛;枳壳能破气消积,最适宜痰、食、气结之证,诸药相配,可以达到行气、通降、和胃、疏肝、止痛之效。引及脐腹作痛者,加乌药、木香;引及两胁者,加郁金、降香;引及胸背痛者,加瓜蒌、薤白。

有痰滞、食积者,加半夏、神曲化痰消食;兼火郁口苦吞酸、嘈杂不舒,舌红者,加炒山栀、黄连清热泻火;兼寒湿呕吐清稀者,加吴茱萸、干姜、姜半夏温中;疼痛较剧者,加延胡索、川楝子理气止痛。又常以四逆散、五磨饮子酌加香附、木香、郁金、佛手等治疗。在使用辛香理气药的同时,主张升阳不应过于温燥,以防伤及胃阴,故常配以石斛、麦冬、沙参等清淡柔润之品。若胃阴已亏者,则忌用温燥之木香、枳实、元胡等,改投百合汤(百合、乌药)加玫瑰花、佩兰等芳香健胃理气之品,既不燥又可醒胃,两者兼顾。

久痛入络,多用丹参饮:胃脘痛病因多为寒邪客胃,饮食伤胃或情志过激,肝气不舒所致气机郁滞,滞而不通,不通则痛。且常迁延不愈,甚或数十年。叶天士《临证指南医案》指出胃痛“其初在经在气,其久入络入血”“胃痛久则屡发,必有凝痰聚瘀”,“久病入络”即为瘀血。李老临床多用善用“丹参饮”活血理气、止痛化瘀。

“丹参饮”出自《时方歌括》,组成为:丹参一两,檀香、砂仁各一钱半,具有活血祛瘀,行气止痛之效,用治血瘀气滞的心胃诸痛。组方重用丹参活血祛瘀,少佐檀香、砂仁行气止痛。李老处方谨遵原方之旨,常用丹参20克、檀香3克、砂仁6克。方中丹参,味苦、性寒凉,用量大;檀香、砂仁味辛,性温,用量小,故全方药性偏于寒凉。原书方后云:“治心胃诸痛,服热药而不效者宜之”。说明本方性偏于寒,适用于胃痛偏瘀偏热者。老师深谙方药,亦多用于热证者,且随证灵活运用。如见胃痛以胀痛为主,伴两胁及后背疼痛不适,反酸口苦、喜太息,脉弦数等,证属肝郁气滞血瘀,常用丹参饮合四逆散,疏肝理气,活血止痛;胃脘胀闷而痛,伴不思饮食,素喜饮酒等,舌苔厚腻,脉滑,证属湿滞血瘀,以丹参饮合平胃散或二陈汤燥湿运脾,活血止痛;胃痛得温则减,遇寒或饥饿时痛甚,证属气虚血瘀,以丹参饮合归芪健中汤以温中补虚,活血止痛。如胃脘痛甚,以血瘀气滞为主,李老则以丹参饮合百合汤、金铃子散或再合芍药甘草汤,活血行气,缓急止痛。

病案举例:张某某,女,69岁,2009年10月9日初诊。主诉:胃脘疼痛3月余,加重3天。患者诉3月前因家事不顺,引发胃脘疼痛,服中成药调治。3天前因饮食不慎致胃脘疼痛加重,每于凌晨四五点钟疼痛较明显,伴胃脘堵闷不舒、灼热感,起床活动后可减轻。口干,鼻热,大便偏稀,每日2~3次。舌淡暗,舌下络脉紫暗,苔薄黄,脉左弦右濡。诊断:胃脘痛(气滞血瘀型)。治法:理气活血止痛。处方:丹参20克、檀香(后下)3克、砂仁(后下)6克、柴胡6克、枳壳10克、白芍15克、元胡10克、陈皮6克、黄连3克、黄芩10克、炙甘草6克,6剂,日1剂,水煎服。二诊、三诊又随症加减连服8剂。四诊:胃痛已愈,偶有腹泻,予以成药参苓白术散益气健脾,善后。随访半年胃痛未作。

在此基础上,胃痛较甚属血瘀气滞为主,老师则变化为丹参饮、百合汤、金铃子散三方合方或加芍药甘草汤四方合方,亦称为“三合汤”“四合汤”,诸方相合,活血行气,缓急止痛,的确能使胃脘痛在较短时间内减轻或消失。

病案举例:于某某,女,57岁,2010年4月8日初诊。上腹疼痛不适,反复发作十余年,加重半年。胃镜提示:慢性萎缩性胃窦炎。病理报告:中度萎缩性胃窦炎,轻度肠化。患者自觉上腹疼痛,胃脘痞满不适,无反酸,纳食尚可,大便如常,睡眠不实,苔少,脉细。中医辨证:寒热错杂,气滞血瘀。治以补中散寒,理气活血止痛。处方:百合30克、乌药6克、丹参20克、砂仁(后下)6克、檀香(后下)3克、高良姜10克、枳壳10克、香附10克、党参15克、茯苓10克、白术10克、陈皮10克、夜交藤30克、炙甘草6克、水煎服,日1剂。服上药6剂后,胃痛痞满减轻,停药两天,胃脘疼痛又作,上方去良姜加元胡10克、川楝子10克、芍药15克,又连服10剂后自觉症状消失,食生冷食物胃亦不痛。

二、补而通之,即温补阳气,用于中焦虚证

寒邪侵犯,即可直中脾胃形成实寒证,实寒之邪客于胃腑,则阳气郁滞,可致胃痛、呕吐、畏寒肢冷等;如《素问·举痛论》所云:寒气克于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。也可因脾胃阳虚,寒从内生,出现虚寒症状,可见胃痛隐隐、喜温喜按、得食痛减等。寒邪客于大肠,传导失常出现泄泻;阴寒内盛,阳气遏阻不通,不能化气生津而出现冷秘。主证:胃脘隐痛,喜温喜按,饥时尤甚,反酸,有时腹胀,舌淡红,苔白,脉细。多见于消化性溃疡,慢性胃炎,植物性神经紊乱,慢性萎缩性胃炎后期。各种病因日久损伤脾胃,脾虚日久损及阳气,可见中焦虚寒甚至全身虚寒。很多脾胃疾病都是在脾胃虚弱的基础上发展而来的,其病机中都有脾胃虚弱的一面,故临床用药应注意补脾健胃,治疗主要用温通的药物。临床首选黄芪,其能“壮脾胃、益元气”擅长补中益气,配赤白芍、甘草用于中焦虚寒,配吴茱萸以温中散寒、降逆止呕;腹痛呕吐、大便溏泄可选用肉桂。但治疗不能只着眼于补和温,以免助长其热,应补中有通、温中有降,使补而不滞、温而不壅,以顺应通降之性,方中应佐以理气之品。

常用香砂六君丸、理中汤或黄芪建中汤加减治疗。由木香、砂仁、党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏组成,能益气健脾、和胃。用于脾虚气滞、消化不良、嗳气食少、脘腹胀满、大便溏泻。泛吐清水较多者加降逆止呕的陈皮、半夏、茯苓等;若酸水较多者,加清热疏肝,和胃降逆的左金丸合乌贝散;若胃寒痛甚者,加温中散寒、行气止痛的良附丸;阳虚气滞疼痛不缓者,加行气止痛的佛手、木香、枳壳等;寒凝夹瘀,证见痛有定处,舌质紫黯,脉涩者,加祛瘀止痛的当归、莪术、丹参、红花等;若胃中虚寒而兼食谷欲吐,甚至频繁呕逆者,加温胃降逆止呕的吴茱萸、生姜、大枣、姜半夏等通阳柔润。

生津养阴:阴液亏虚多见于年龄较大、病程较长的患者,《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半也”。素体阴虚;或使用温燥之品而致阴液虚少;或病久郁热伤阴。津液不足,胃失和降;胃阴不足,不能上滋肺金,可形成肺胃阴虚之候;或胃阴不足虚热内生,其病理变化,常表现为有胃燥、胃热、胃火等。前贤叶天士尤重视胃液,他倡用的“辛润通阳”,“辛酸两和”等治法,令人耳目一新,足堪师法。李老临证,除用芍药甘草汤或益胃汤加乌梅、五味子、楂肉等酸甘化阴之品外,还常配合川楝子、延胡索、槟榔片等理气之剂及适当加入少量白蔻、藿香、佩兰、苡仁等健脾利湿药,如此配伍,则养阴无滋腻之弊,理气又无伤阴之虑,从而标本兼顾,得收佳效。此外,对于病程较久之慢性萎缩性胃炎引起的胃脘痛,常加入三七、丹参等活血化瘀之品,可促使血行,改善胃黏膜之血液循环,有助于提高疗效并缩短疗程。损伤肾阴,可见大肠失于濡养。常选用太子参益脾气养胃阴,麦冬、沙参配玉竹用于热伤胃阴,大便干结加用火麻仁、郁李仁;便秘偏热者加玄参,久病致肾阴虚加枸杞子。应注意滋养阴液同样适用甘寒濡润之品,而不可滋补太过,否则可聚湿生痰。

三、泄而通之,即苦燥通泄,用于湿热或食滞型

《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”。脾胃病与湿邪关系密切,湿邪致病有内湿外湿之分。湿邪阻滞脾胃之后,又可出现寒化、热化两种倾向。而在临床中湿邪热化居多,叶天士也认为;在阳明之躯,胃湿恒多;在阴虚之体,脾湿亦不少,然其化热则一(《叶香岩外感湿热篇》)。本地区人们由于进食辛辣之品较多,更易使湿从热化。主证:胃脘烧灼疼痛,或胸脘满闷,恶心呕吐,口干口苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑。多见于消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎等。湿为阴邪,其性重浊,易伤人阳气,缠绵难愈,湿内生易伤阳气,阳遏气机,可见脾阳不振,运化无权,升降失常。若湿邪阻中,脾胃受病,气机升降之枢杻失灵,人体之气机升降,权衡在于中气。三焦升降之气,由脾鼓动,中焦和,则上下顺。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,胃主纳谷,脾主运化,脾升则健,胃降则和,所以中焦气和,脾胃升降皆得适度,则心肺在上,行营卫而光泽在外;肝肾在下,养筋骨而强壮于内;脾胃在中,传化精微以溉四旁,人体保持正常的气机升降运动,是为无病。若脾运失司,则内湿停留。脾本主湿,以升为主。湿邪最易损伤脾阳,脾为湿困,脾气不升,则胃气不降,水湿内聚,气机不畅,可见胸脘痞满,大便溏稀不爽。湿热阻中,热蒸湿浊,常可弥漫表里上下,兼见倦怠无力,四肢沉重,面色光亮而淡,头昏且胀,舌苔白腻润滑而液多,脉沉濡而软,或沉缓而迟。湿热阻滞于中焦,当运脾气,宜苦燥泄热法。

在应用化湿燥湿药的同时要注意疏理气机,清热及化湿药应中病即止,以防苦寒败胃,过用温散药可助热。多以清中汤加以治疗。方中黄连、栀子清热化湿,半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿,陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者,加银花、蒲公英、大黄、枳实;气滞腹胀者,加厚朴、枳实。湿重时加石菖蒲能化湿浊、醒脾开胃;舌苔腻加藿香、佩兰;偏于寒湿者用苍术、砂仁;泄泻、食少常用苡仁、山药等。

消食导滞。《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤”,由于饮食不慎,脾胃难以腐熟运化,宿食停滞于肠胃而壅滞不通,而出现脘腹痞满疼痛、嗳腐吞酸、泄下秽臭、舌苔黄腻等;或脾胃素虚,受纳运化功能下降,也可见纳差,脘腹胀疼等。