书城医学月经病实效经典
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第9章 痛经(7)

诊时,面色苍白,恶心呕吐,舌淡苔白,脉沉紧,证属寒凝胞脉,气血淤滞,方用基础方加三棱、莪术各12g,桂枝、小茴香各10g,延胡索15g,4剂水煎服。2诊:腹痛减轻,脉细弦平和,苔薄,再以养血温经以调之,并嘱:待下次月经前4d来诊,于第2个月复诊时述:腹痛明显减轻,经量转多,血块少,四肢温。嘱其每次经前4d服药,连服3个月经周期后,腹痛消失,随访至今,月经周期再未腹痛,病已痊愈。

经验体会:妇人以血为本,经水为血所化,血随气行,血充气足,气顺血和,则经行畅通,疼痛自止。结合自己多年的临床实践体会,以养血和血,通调气血为法确立基础方。虚者补血佐以使通,寒者温经佐以使通,热者凉血佐以使通,实者破血佐以使通。用基础方加鸡血藤、红参、何首乌补气养血,使血脉通畅,胞脉得养,腹痛自止;配桂枝、延胡索、三棱、莪术、小茴香直入血分,活血破血,温经散寒,使瘀破寒散,诸病自退;又以生地黄、丹参、山茱萸、栀子滋阴凉血,使热清血凉,瘀血自消;再以三棱、莪术、香附、柴胡、川楝子破瘀散结,调理肝气,使瘀破郁散,疼痛自止。全方辨证加减,能使瘀去新生,气血通畅,胞脉得养,疼痛自愈。

方19失笑散加减

配方:柴胡、香附、郁金、当归、牡丹皮、川楝子、蒲黄、五灵脂各10g,合欢皮、白芍各12g。

加减变化:小腹冷痛加小茴香、乌药,血热甚加生地黄、栀子,血瘀明显加丹参、泽兰,气血虚加北黄芪、何首乌。

用法:经前5d开始服药调治,治疗3个月为1个疗程。忌辛辣和生冷,同时依实际情况予必要的心理疏导治疗。

功效:疏肝理气,祛瘀止痛。

临床应用:48例患者,发病时间最长10年,最短为半年。经治疗,治愈15例,好转28例,无效5例,总有效率为89.6%。

病例:患者,女,20岁,未婚。主诉:经行腹痛6年。月经量中、血块(+)、痛经(+)。月经12岁初潮,初始两年经期紊乱后经准,经行第1天腹痛,放射及双大腿内侧酸痛,痛甚伴恶心呕吐,汗出,不能参加正常活动。曾多方求医,中医中药治疗,症状稍有改善,但每月仍要被疼痛所困扰,也曾服用西药阻断排卵,但疼痛也未见明显减轻。当行经见红时即紧张汗出,随之疼痛难耐。

来诊时,神情忧郁,经前双乳房胀痛不适,眠差,带下稍多,舌淡红,苔薄白,脉弦。B超显示:子宫后位,大小正常,双附件未见异常。治先以言语劝导,开解忧郁,指出病非不治,宜保持心情舒畅,并积极配合医生的治疗,可望治愈。并鼓励患者积极参加各种活动,增强体质。在药物治疗上,辨证施治,予疏肝理气,祛瘀止痛,佐以解郁除烦之中药,方用柴胡、当归、川楝子、郁金、泽兰、五灵脂、蒲黄、牡丹皮各10g,益母草,白芍、合欢皮各12g,甘草3g。

服药5剂,月经来潮,自诉疼痛稍有缓解,5d干净。经后继续予以辨证调治,治疗3个月,疼痛明显改善,患者性格也渐见开朗。

经验体会:青春期女性由于处于特殊的生理时期,会产生一些特殊的情感和主观的意愿。她们正处于求学、深造、择业、婚姻、情感等多方面不稳定时期,恰恰此时是情感变化最大的时期。由于情志异常而影响脏腑气机,导致气血运化紊乱,影响冲任而致疼痛。患者因长期疼痛而焦虑抑郁,故影响正常的生活,缺乏人际交往等,这又进一步加重了抑郁焦虑状态,出现了因郁致病,因病致郁的恶性循环。在临床上治以疏肝理气,祛瘀止痛,解郁除烦之法为主,方中柴胡、香附、郁金疏肝调肝,理气解郁;当归、白芍、牡丹皮养血活血;蒲黄、五灵脂活血止痛;川楝子、合欢皮解郁和血理气。诸药相伍,共奏疏肝解郁以通经止痛之效。

方20温经止痛汤

配方:当归12g,延胡索10g,川芎6g,吴茱萸6g,乌药10g,肉桂5g,小茴香6g,香附10g,艾叶3g,制附子6g,白芍15g,甘草6g。

加减变化:经量少、色黯黑、有血块加生桃仁(去皮尖)10g,红花10g;瘀血重加五灵脂12g,生蒲黄10g;气虚加黄芪15g,党参10g;恶心呕吐加半夏6g,生姜3片;脾虚加炒白术15g,茯苓12g。

用法:每日1剂,水煎,早晚分服。在经前5d开始服用,7d为1个疗程,连服3个月经周期。

功效:温经散寒,活血化瘀,理气止痛。

临床应用:56例患者,痊愈40例,好转13例,无效3例,总有效率94.6%。

病例:患者,女,15岁。患者因1年前经期喝冷饮导致痛经。就诊时正值经期第1天,小腹冷痛,疼剧难忍,伴面色苍白,四肢冰冷,恶心呕吐,舌质淡紫,有瘀点,苔薄白,脉沉迟而紧。证属寒凝胞宫,经脉阻滞。予温经止痛汤原方加半夏6g,生姜3片,大枣6枚,2剂。水煎服,每日1剂,服完后疼痛消失,又连用两个周期,腹痛消失,诸症尽除,随访1年未见复发。

经验体会:青春期痛经多因年幼无知,经期冒雨涉水或经血临行贪食生冷以致寒客胞宫、经脉阻滞、气血运行不畅而致“不通则痛”。正如《素问·举痛论》说:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”故治疗当以温经散寒、活血化瘀、理气止痛。当归、延胡索、川芎活血化瘀止痛;香附、乌药理气止痛。为防温里药及理气药过燥伤阴,故配合白芍、甘草既可酸甘化阴,又可缓急止痛。

现代药理研究表明:当归对子宫平滑肌有抑制和兴奋双重调节作用,并有镇静、镇痛和消炎作用;川芎有镇痛、镇静、解痉等作用,且能扩张血管,改善微循环及抑制血小板凝集等作用;延胡索内服产生类似吗啡及可卡因的效果,能显着提高痛阈,有镇痛作用,此外,还有中枢性镇吐作用;香附有抑制子宫收缩、缓解其痉挛的作用。全方诸药合用能调节子宫收缩,解除子宫平滑肌痉挛,有镇静、镇痛、解痉之功,从而达到治疗痛经的作用。

方21活血调经止痛汤

配方:丹参20g,川芎10g,红花10g,月季花10g,益母草15g,生蒲黄(包煎)15g,延胡索10g,没药10g,香附15g,柴胡10g,白芍15g,当归15g,熟地黄15g,白术10g,甘草5g。

加减变化:滞而兼热者,去熟地黄、白术加黄连、生地黄、牡丹皮;偏寒者加肉桂、干姜;腰脊痛者加杜仲、桑寄生;气虚者加党参、黄芪;气滞严重者加枳壳、乌药;痛剧甚者加五灵脂。

用法:水煎,每日1剂,早晚分服。15d为1个疗程,连服2个疗程。

功效:活血祛瘀,调经止痛。

临床应用:56例患者,经治疗,治愈42例,好转12例,未愈2例,总有效率96.43%。

经验体会:方中丹参、川芎、红花、月季花、益母草活血化瘀,调经止痛;其中“丹参有功类四物”之称,其性味平和,有行血活血、养血补血之功,诸药合之而用,化瘀滞而不伤正,瘀血去,络脉通,营正和调,而新血自生。生蒲黄、延胡索、没药,辛而走散,能畅血脉、消瘀血、散滞气、通经络、调冲任和止疼痛。香附为“气病之总司,妇科之主帅”,善走并能守,善行气分亦入血分,能和气血,化凝血、去旧血和生新血,能调经止痛。柴胡与白芍相伍,疏肝气、养肝血、理冲任、调月经。当归为血虚气滞之要药,有攻补兼施之功,与白芍、白术、熟地黄、甘草为伍,增加补血活血、调经止痛之用。总之,活血调经止痛汤具活血祛瘀之功而无伤血分之虑,有行气利气之效却无燥热之弊。

方22加味阳和汤

配方:熟地黄、白芥子各10g,鹿角胶(烊)10g,肉桂、炮姜各5g,麻黄2g,炙甘草6g。

加减变化:小腹冷痛加艾叶、小茴香、吴茱萸;血块较多,色紫暗加红花、当归、川芎;先天不足,气血虚弱加党参、黄芪、阿胶、续断;气滞血瘀,乳房作胀加柴胡、川楝子、延胡索;肝肾不足加杜仲、枸杞子、巴戟天。

用法:水煎服,每日1剂。于经前5d开始服药,每个月经周期服7剂,连续治疗3~6个月。

功效:温阳补血,散寒通滞。

临床应用:100例患者中,年龄14~23岁,平均18岁;病程<1年38例,1年≤病程<3年46例,≥3年16例。经治疗,痊愈68例,占68%;有效24例,占24%;无效8例,占8%。总有效率92.0%。

病例:患者,女,15岁。患者13岁月经初潮,经潮第2天因饮冷致小腹剧痛,痛下血块,色紫暗,伴腰酸,四肢不温,之后每次经行第2天小腹疼痛,月经周期后错,甚则并月而行。来诊时经潮第2天,腹痛较剧,伴冷感,下血块较多,色紫,经量中等,形寒怕冷,纳谷欠佳,恶心欲吐,质淡红,舌苔薄白,脉细弦。证属寒凝胞宫,瘀血停滞。治宜温经散寒,活血化瘀。以阳和汤加红花、川芎各6g,当归、延胡索各10g。3剂,水煎服,每日1剂。2诊,诉服药后疼痛明显减轻,血块小,守方继进,稍事加减,继服7剂,连服6个疗程,痛经未再复发。

经验体会:中医学文献中有关痛经的记载较多,《诸病源候论》则首立“月水来腹痛候”,认为“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气,以致体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉”。原发性痛经是妇科的常见病,多见于未婚女子,其发病多由经期饮冷或感受寒冷之气,致寒湿凝滞胞络,气滞血瘀,不通则痛。

阳和汤中熟地黄温补营血;鹿角胶填补精髓,温阳和血;肉桂、炮姜温经散寒;麻黄发越阳气;白芥子祛痰除湿,通络散结;甘草调和诸药。诸药相伍,温阳补血,散寒通滞。阳和汤善治阴疽属阳虚寒凝者,今用于痛经,亦有很好的疗效。

方23温经化瘀止痛汤

配方:丹参30g,当归12g,补骨脂15g,生蒲黄、炒蒲黄、陈皮、刘寄奴、玫瑰花各10g。

加减变化:血瘀甚者加桃仁、红花,寒凝甚者加艾叶、乌药,气虚者加黄芪、党参,血虚者加熟地黄、阿胶,肝肾亏虚者加续断、杜仲。

用法:经前7d开始服药,每日1剂,水煎,加红糖分2次温服。连服7d,经来停药。连服3个月经周期为1个疗程。同时注意经期保健。

功效:温经散寒,化瘀止痛。

临床应用:73例患者,初潮即痛经者15例,初潮后数月(6~12个月)痛经者58例;经前1~2d出现腹痛者59例,经期第1~3天出现腹痛者14例;重度39例,中度30例,轻度4例。经治疗,治愈(疼痛消失,连续3个月经周期未见复发)65例;好转(疼痛减轻或疼痛消失,但不能维持3个月以上)6例;未愈(疼痛未见改善)2例。总有效率为97.26%。

病例:患者,女,17岁,未婚。患者16岁月经初潮,月经周期40~60d不等,每次月经来潮第1天即腹痛难忍,服用止痛片和热敷后疼痛减轻。近半年来每于月经来潮时腹痛剧烈,腰酸乏力,冷汗淋漓,面色苍白,肌注止痛针不能缓解。经量少,色黯块多,腹部冷感。现症见:月经将至,畏寒,四肢欠温,腰酸乏力,舌质黯,边有瘀点,苔薄白,脉细涩。证属寒凝胞中型之阳虚内寒、瘀血阻滞,拟温经化瘀止痛调经之法。投以温经化瘀止痛汤加杜仲15g,乌药、熟地黄各10g。5剂。忌食生冷,忌用凉水。服药10剂,月经来潮,停服汤药,经期腹痛较前明显减轻。又以上方稍加减服用2个月经周期,经行下腹已不痛。随访半年,痛经未再发作,月经正常。

经验体会:温经化瘀止痛汤方中,以补骨脂、丹参温经化瘀为君,补骨脂大温之品,补肾益精,通命门,暖丹田,使肾气充而冲任得养,故《妇人明理论》有“一味丹参,功同四物汤”之说;当归味甘而润,辛香善于行血,既能活血又能养血、调经,“为血家必用之药”,与丹参合用,常可增强活血调经的疗效;蒲黄性平,既能止血,又能化瘀,治疗淤滞型痛经有良效;香附味辛能散,气香走串,调经止痛,主入气分,为气中血药;陈皮辛行温通,偏于行气,血得温则行,欲其通也,必须温行之。四药共用,为臣药,加强君药的作用。

现代药理研究表明:补骨脂对豚鼠离体子宫平滑肌有松弛作用,而对子宫出血有抑制作用;丹参中所含丹参酮Ⅰ有温和的雌激素样作用及雄激素作用,同时还具有与阿托品相似的抗M胆碱能受体的作用,能解除子宫平滑肌痉挛,有良好的镇痛作用;当归对子宫具有双向调节的作用,其非挥发成分能收缩子宫平滑肌,挥发成分又能松弛子宫平滑肌;蒲黄具有明显的镇痛作用。

方24少腹逐瘀汤

配方:桃仁12g,红花、当归、生地黄各10g,川芎、桔梗、赤芍各5g,牛膝10g,柴胡、枳壳各6g,甘草5g,香附10g,延胡索10g。

加减变化:气血淤滞型加郁金、三棱、莪术各10g;寒凝血瘀型加肉桂5g,细辛5g,小茴香10g;冲任虚寒者加吴茱萸3g,巴戟天10g,杜仲10g。

用法:上方于月经前3d开始煎服,每日1剂,水煎,早晚分服,连续治疗5d,2个月经周期为1个疗程。

功效:行气活血,逐瘀止痛。