书城医学艾滋病特定高危人群的研究
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第11章 针对MSM的流行病学调查方法和MSM人群规模估计(3)

2)场所现场调查。将已经掌握的场所分为以下3层:

①公园、绿地、公厕类;②酒吧、餐吧、活动小组类;③浴池类。

按照3层场所数的比例随机提取19个场所,根据场所协调情况和实际调查难度,将少数难以开展工作的场所用同类场所替换。对每个抽中的场所开展两次调查,一次在工作日(周一至周五有MSM活动的时间),另一次在周末(周六或周日有MSM活动的时间)。

对场所内MSM做调查的调查员为12位MSM志愿者,共收集问卷456份,54人拒绝,拒答率为10.6%,其中393份符合本研究定义。调查对象为在这些场所活动的MSM,根据问卷中的识别问题来判断是否为MSM。

对场所外的调查由12位MSM志愿者在其周围朋友中招募不经常去各类场所的MSM,对他们进行问卷调查。问卷调查的内容与场所的相同。共收集这类问卷118份,无人拒答,其中104份符合本研究MSM定义。

3)估计结果。2004年8-10月访问该网站MSM人数的计算:根据该网站管理员提供的数据,该网站日访问次数为18100次/日。网站问卷调查发现登陆该网站者符合本研究该地区MSM定义的占43.2%,访问该网站者每月访问次数的均数为11次。据此计算得8-10月份该网站访问量为18001X92(天)= 1656092(次),8-10月访问该网站的人数为1656092/(11X3)= 50185(人),其中MSM人数为50185X43.2%= 21680(人)。

2004年8-10月访问该网站的MSM中场所内和场所外的人数:在访问此网站的该地区MSM中,从不去或者每月到各种场所不超过1次者所占比例为86.6%,所以在8-10月访问此网站的该地区MSM中,从不去或到各种场所次数不超过1次/月的人数为21680X86.6%= 18775(人);每月去各种场所超过1次的为21680X13.4%= 2905(人)。

场所内和场所外MSM的人数计算:场所内现场问卷调查发现,该地区8-10月份去该网站的比例为26.2%;场所外MSM访问该网站的比例为39.4%。

该地区MSM人数计算:从不去或者每月到各种场所不超过1次的该地区MSM人数18775/39.4%= 47652(人);每月到各种场所超过1次的该地区MSM为2905/26.2%=11088(人);所以该地区MSM的人数为47652+11088=58740(人)。

在分析可能的影响因素时,估计的组织者认为,这次估计所用方法存在以下方面的问题可能影响到结果的准确性:首先,如何划分“经常”到各类同性恋场所活动和“不经常”这一定义是否合适有待进一步探讨。其次,这次估计中“不经常”到场所的MSM的调查是由志愿者对其认识的MSM进行调查,采用的是方便样本,由于这部分调查对象很难调查到,实际仅调查到118份,该样本的代表性较难判断。第三,这次现场调查在冬季完成,由于冬季户外场所中MSM较少停留,可能导致调查到户外场所活动的MSM数量较少。如果这部分调查对象在指定时间内访问指定网站的比例与其他调查对象有差异,那么季节因素就会对结果产生较大影响。第四,这次估计是按照已经掌握的各种场所的数量进行分层抽样,但由于掌握的场所数量有限,其数量比例可能与各种场所实际数量比例有差别。如果这一比例与实际情况差别很大,而且不同类别场所的MSM登陆网站比例不一致,也会影响结果的真实性。

(二)捕获再捕获法(Capture‐Recapture,CR)

1.原理

捕获再捕获技术产生于18世纪,快速发展于20世纪,其最初的模型主要用于估计野生动物群规模大小,方法是“捕获”一批随机样本,然后将它们做标记,放回栖息地;然后“再捕获”第二批随机样本,记录来自第一批随机样本被标记的动物数;再假设标记动物占再捕获样本的比例与第一次捕获占整个动物群的比例近似相等,即:

第一次捕获的动物数量

所有的动物数量

X100%= 标记的动物数量

再捕获的动物数量

X100%

如果对第一次捕获到的200只动物样本标记后释放,清点其后再捕获的100只样本,发现有10只作过标记的动物,则可估计该动物群的规模大小为2000只(作过标记的10只动物占第二个大小为100的样本的比即10%,假设第一个样本的200也占动物总体同一比例,因此估计这个群体为2000只)。

式中,N为动物数,M为第一次捕获样本,n为第二次捕获样本,m为重复标记数。

在艾滋病高危人群规模估计时,通常情况下利用两种来源的现有数据进行捕获再捕获分析,如对MSM人群的人数进行估计时,可以利用场所和社区的MSM人群进行对比,找出在两种数据中均出现的MSM,进而利用捕获再捕获公式进行计算。除了在传统的两个资料来源的基础上进行分析外,还可应用对数线性模型等统计方法进行多资料来源的捕获再捕获比较。

2.实施流程

第一次捕获过程

1.现有资料来源:MSM场所资料或其他登记资料等;

2.流行病学调查:在同性恋聚集场所发放性病门诊就诊卡或安全套、润滑剂等标记物。

标记

1.现有资料来源:姓名等识别信息是否同时出现在不同资料来源中;

2.流行病学调查:性病门诊就诊卡或安全套、润滑剂等标记物。标记物要容易识别,不易忘记。

第二次捕获过程

1.现有资料来源:确定在不同资料来源中同时出现者;

2.流行病学调查:确定第二次样本,询问调查对象是否获得过标记物。

3.优缺点及应用注意事项

使用捕获再捕获方法时必须满足以下5个条件:(1)研究总体是完全封闭的,总体中的个体不应有增加或丢失;(2)保证两次捕捉的样本是在同一研究总体中;(3)总体内各个体是均匀分布的,研究总体内的每个个体都要有均等的机会被抽中;(4)两个样本相互独立,即第一次捕获与第二次捕获没有关联;(5)能正确鉴别两次“捕获”的个体,找出重复“捕获者”。

该方法在19世纪90年代被广泛应用,并已应用于艾滋病高危人群规模估计中。但实际应用中却很难全部满足上述基本假设。从目前在男男性接触者人群中开展的研究实例来看,由于捕获途径比较单一,经两次捕获,重复捕获到的人数比例较大,导致估计数字偏低。因此,在无法利用其他方法对高危人群规模进行估计时,可以在现有数据的基础上利用该方法进行粗略的估计。

(三)人群调查法(Population Survey Method)

1.原理

人群调查法通常是指在一般人群中随机抽取样本开展流行病学调查,获得具有某种行为的流行率,进而用人口数乘以流行率推算具有某种行为的人群规模,常常采用入户调查的方式,与调查对象访谈并填写调查表。人群调查法估计高危人群规模可与现有的调查项目(如全国营养调查项目、经济普查项目或计划生育调查项目)相结合,即在现有调查中插入与艾滋病高危行为相关的问题。

人群调查法的另一种形式是在可能具有某种艾滋病高危行为的亚人群中开展调查,进而获得具有高危行为的比例,从而推测在该亚人群中具有高危行为的人数。例如,海员的总体数量并不难获得,如在海员中开展抽样调查获得嫖娼的比例,进而可推算海员中嫖客的人数。

2.优缺点及应用注意事项

人群调查法是在一般人群的基础上随机抽取样本开展的调查,通常情况下能建立良好的抽样框架,样本具有代表性,所获得的某种行为的流行率能很好地推广至一般人群。因此,人群调查法可以在大范围内估计具有高危行为的人数。

但人群调查法如不能与现有项目结合,则需要大量的人力、物力,在卫生资源相对紧张的情况下可行性较差。此外,由于艾滋病相关行为的敏感性,在开展调查时,调查对象很难在一个家庭的环境下告诉调查员他们的危险行为。另外,由于艾滋病高危行为在一般人群中并不广泛,这可能要求一个很大的样本量,部分调查对象在家庭调查时很难接触到,他们可能当时并不在家里,如吸毒者可能到处流窜寻找毒品,或在戒毒所及监狱中;暗娼可能在她们工作的场所居住或在妇教所中。这些因素可能导致获得的危险行为流行率偏低,从而造成人群规模的低估。

(四)德尔菲评价法(Delphi Method)

1.原理

Delphi 法是基于专家的知识、经验和分析判断能力,在历史和现实有关资料综合分析基础上,对未来事物的变动趋势作出一种定量和定性相结合的预测、评价方法。调查者一般采取匿名的方式广泛征求专家的意见,经过反复多次的信息交流和反馈修正,使专家的意见逐步趋向一致,最后根据专家的综合意见,对评价对象作出评价。Delphi 法对评价对象的现状进行判断,对未来发展中的各种可能出现和期待出现的前景作出概率估计。

2.实施流程

Delphi 法估计主要包括三个阶段:准备阶段、轮番征询阶段和结果处理阶段。

(1)准备阶段

准备阶段主要完成四个方面的工作:明确估计主题和估计目的;选择专家;准备背景资料;设计调查咨询表。可按评价内容的层次、评价指标的定义、必需的填表说明设计咨询表格。咨询表一般都应有前言,扼要地说明本次研究的目的与任务,以及专家在本研究中的作用。同时还要对Delphi 法作出简要介绍,问题要集中,避免一题多问,表格应尽量简化。

(2)分轮征询

常规的Delphi 法一般分为四轮进行。

第一轮:征询有关预测目标的应预测事件。寄发给各专家咨询表,不带任何限制条件,只针对主题提问,让专家们根据自己的经验和对评价对象的了解情况,不受任何干扰地填写表格。组织者回收表格后要立即对问卷表格进行整理、归类,排除问题,然后用准确的术语编制新的咨询表,再分发给专家。

第二轮:要求专家对本轮咨询中所列的各个问题作出估计和评价,并阐明其理由。组织者将第二轮咨询表回收后进行分析综合,作为第三轮的反馈材料发给专家。

第三轮:专家根据反馈信息,再一次作出判断并提出修改意见,充分陈述理由。有的研究在第三轮时,仅由持不同意见的专家陈述理由,因为他们的意见可能是其他专家忽略的因素或未曾研究的问题,这些意见往往会对专家组其他成员重新作出判断产生影响。

第四轮:在第三轮的基础上,专家再次进行判断,或保留上一轮的意见。四轮的反馈不是简单的重复,每一轮专家都可能得到新的信息。通过以上四轮,专家的意见一般可达到相当一致的程度。

(3)结果处理

下面介绍几种统计处理方法,这些方法同样适用于分轮征询阶段中每一轮的专家意见处理。

1)中位数和上、下四分位数法:如果咨询表的问题要求专家作出定量回答,则可用中位值法统计,用上、下四分位数反映专家意见的离散程度。假设应答小组共有m 名专家,对于某一个问题,每个专家给出一个定量回答。(具体公式可参见有关统计书籍)。

上、下四分位值的区间即四分位区间包含了50%应答者的答复。四分位区间越小,说明专家意见比较一致;反之,说明专家意见较分散。在下轮征询时,将统计结果反馈给应答小组,让专家修改自己上一轮估计。对那些答复远离四分位的专家,请求他说明理由。如果四分位区间在向中位值收缩,则说明预测过程收敛良好。

中位值法促使专家给出明确的定量答复,统计简单,反馈清楚,结果准确,便于了解预测过程的收敛程度以确定是否需要继续征询。最后输出的是一组有序中位值和一组有序的四分位区间。中位数表示预测结果的期望值,下四分位数表示预测期望值区间的下限,上四分位数表示预测期望值区间的上限。

对事件的定量预测一般都用这种方法处理,就不同概率作出的答复分别计算中位值和四分位区间。

2)算术平均统计处理法:算术平均法即对预测数量结果进行算术平均,其值也可作为专家预测的最终结果。

3)主观概率统计处理法:所谓主观概率是指专家对某一未来事件发生的可能性大小作出的主观判断值。对主观概率的处理,往往以加权平均值作为专家集体预测的协调结果,其权数是相应的专家人数。

4)非量化预测结果的统计处理法:对于非数量化的专家意见可采用比重法或评分法进行归纳统计。比重法是指计算出专家对某个意见回答所占的人数比例,然后以比例最高者作为预测结果;评分法常用于各指标重要性比较,如采用五级等级评分,最重要为5级,最不重要为1级。

3.有关统计指标的计算方法

(1)专家的积极系数:指每次专家咨询表的回收率,其大小说明专家对该项目研究的关心程度。回收率越高,关心程度越大。

(2)专家权威程度(CR):专家的权威程度一般由两个因素决定,即专家对方案作出判断的依据和对问题的熟悉程度。一般以自我评价为主,也可相互评价,公式为:

式中:CR 为专家权威程度;Ca 为专家对指标作出判断的判断系数;Cs 为专家对指标的熟悉系数。CR 越大,专家权威程度越高。