第15章 妇科病证（4） (1)
不孕——益五合方（刘云鹏方）
（组成） 当归、川芎、白芍、香附、覆盆子、车前子各10g，熟地黄、茺蔚子各12g，白术、五味子各9g，菟丝子、枸杞子、丹参各20g，益母草15g。
（功效主治） 用于不孕症。
（方解） 此方血中补阴，只有奠定癸水滋长的物质基础，才能促使卵泡发育；同时，五子衍宗丸又有益气生精作用，“精化气”，双补肾之阴阳，一方面阳中求阴；另一方面，阳主动，有利于成熟卵泡的排出。
（加减） 腰酸怕冷者，加仙茅9g，淫羊藿15g，以温阳补肾；纳差、气短、大便不爽者，加党参20g，黄芪20g，以益气升阳；头晕眼花、腰酸背痛者，加桑寄生15g，狗脊15g，女贞子15g，墨旱莲15g，滋补肝肾。
（验案） 患者，女，22岁，已婚，2003年11月11日初诊。诉自初潮开始月经即3～4个月一潮，如每月来潮需用******，经期3天，量多，色红，无痛经。近8年，月经或3月一行或半年一行，2003年8月在本院妇科住院治疗20天。检查发现双子宫，作双侧输卵管通液示：双侧通畅。经治疗后，现月经规则（推迟10天），量多，有血块。本次月经有痛经（第1天痛），白带可，二便正常。本次月经：2003-11-01，4天净。舌红，苔灰黄、有齿痕，脉沉弦软数。中医诊断：不孕症；月经后期，证属肾虚兼肝郁。西医诊断：原发性不孕症；月经不调，治以疏肝活血、补肾益精。
治疗：首诊予促排卵汤加熟地黄、熟附片、淫羊藿、仙茅，15剂，温服。二诊时诉本次月经：2004-02-08（用******后），常感心慌，气短，梦多，舌红、轻度齿痕，苔灰薄，脉弦。予益五合方加黄芪、太子参、女贞子，补肾益精、养血调经，兼益气健脾，14剂，温服。三诊：诉自2004年2月8日来潮后，现一直未来潮，服上药后，心慌、气短、梦多好转，舌红，苔薄黄。守上方去太子参，加党参，14剂，温服。四诊：尿HCG（＋），B超示：宫腔内外未见异常。舌红，苔灰。予益五合方去益母草、茺蔚子、丹参，加太子参补肾益精、益气养血，14剂，温服。服药后，复查B超示：胎儿存活。2004年11月剖腹产一男婴。
按：患者月经初潮即出现月经后期，证属先天肾脏阴阳不足。肾阴不足，精血不充，则子宫无血可下；肾阳不足，不能促使阴血生长，故导致月经后期、不孕。因不孕，又遭乡人非议，而致肝郁气滞。故以促排卵汤加熟地黄、熟附片温肾益精、疏肝柔肝、理气活血调经。二诊时，患者感心慌，气短，梦多，舌红，苔灰薄、轻度齿痕，脉弦，呈一派精、气、血虚之象，遂用益五合方加黄芪、太子参、女贞子，补精养血、益气调经。经过上述治疗后，患者症状减轻，继守上方并以党参易太子参，加强健脾力量，而资生化之源。精充血足，故有子。为防坠胎，予益五合方去益母草、茺蔚子、丹参活血动血之品，加太子参益气滋阴，巩固治疗，终获一男婴。
（方源） 程群.刘云鹏促排卵方介绍.中国中医药信息杂志，2006，13（6）：85
不孕——促排卵汤（刘云鹏方）
（组成） 菟丝子、枸杞子各20g，覆盆子、刘寄奴、泽兰、牛膝各10g，柴胡、苏木、生蒲黄各9g，赤白芍、女贞子、鸡血藤、益母草各15g。
（功效主治） 发育卵泡，调畅气机，促使卵巢排卵。
（方解） 方中柴胡、白芍疏肝解郁、敛阴调经；赤芍、鸡血藤、益母草和血调经；刘寄奴除新旧之瘀血；泽兰入厥阴经，能行血利水；牛膝为肝肾引经药，“以泻恶血”，引药下行，使瘀结消散，气血得以畅行；女贞子、覆盆子滋补肝肾，疗肾水亏虚；枸杞子滋肝补肾、填精补血；菟丝子温补三阴经，以益精髓，且其性柔润，故温而不燥、补而不峻，既益****，又助肾阳，使阳生阴长，有促进性腺功能的作用。全方能够发育卵泡，调畅气机，促使卵巢排卵。
（加减） 阴虚内热者，选加青蒿9g，地骨皮15g，知母9g，玄参12g，以养阴清热；烦躁、胸闷、乳胀痛者，选加青皮9g，木香9g，制香附12g，王不留行10g，陈皮9g，以理气消胀；痛经腹胀者加延胡索12g，制香附10g，木香9g，川楝子15g，以行气活血止痛；闭经者，选加三棱9g，莪术9g，茜草9g，当归12g，桃仁9g，红花9g，以活血化瘀；****减退者选加仙茅9g，淫羊藿15g，鹿角霜10g，肉苁蓉12g，山茱萸12g，以温精补肾；肾阳虚加补骨脂10g，鹿角片15g，肉桂6g，熟附片9g，葫芦巴9g，以温肾壮阳。
（验案） 患者，女，24岁，已婚，2004年2月23日初诊。2003年3月人工流产后，未避孕一直未孕。2003年8月，B超监测排卵3次：无成熟卵泡发育。2003年9月，查性激素全套：泌乳素85.45g/L（高于正常），余均正常。经口服溴隐亭，2003年10月，复查泌乳素正常（19.44g/L）。后因无成熟卵泡发育，曾口服克罗米芬。其丈夫精子检查正常。患者平素月经规则5～6/30d，量中等，色红，有痛经史，经前乳胀，口干欲饮，平素怕冷，纳可，睡眠可，小便可，大便干，舌红，苔薄黄，脉沉软。孕产史：孕1流1产0。中医诊断：不孕症，属肾虚肝郁证。
西医诊断：继发性不孕症。治疗：首诊以促排卵汤加紫河车、仙茅、淫羊藿，20剂，每日1剂。二诊：本次月经时间为2004-03-14，量中，4天净。痛经较前减轻，纳可，舌红，苔薄黄。继守上方治疗，并予女科丸6瓶，嘱当天即与丈夫同时口服，连服3天。2004年4月8日三诊：3月28日B超检测提示排卵，仍予上方口服。2004年4月22日四诊：诉月经已逾8天未至，感两侧下腹时有隐痛，腰酸痛，嗜睡，精神可，疲乏，纳可，二便可，舌红，苔薄黄，脉滑。考虑为妊娠之象。查：尿HCG（＋）。患者欣喜不已。予胶艾四物加续断、桑寄生、菟丝子，7剂，以养血补肾、固冲安胎治疗。
按：患者平素怕冷，属先天肾气不足，复经人工流产术损伤胞宫脉络，营血外溢瘀滞于内，由于胞宫与冲、任、督脉直接连属，并通过经脉与肾、肝、脾等脏腑间接络属，所以，胞宫受损，必然累及冲、任、督脉和肾、肝、脾等脏腑的气血运行与阴阳平衡，使虚者益虚。因肾主生殖，肾虚则生殖功能低下，不排卵而不孕。营血瘀滞于内，表现为痛经，经前乳胀。本病病机是肾虚血瘀，治以促排卵汤补肾养血活血。方中紫河车补肾填精，修复胞宫；加仙茅、淫羊藿振奋肾阳，促使排卵。全方在温振肾督、修复胞宫的同时，佐以化瘀生新之品，调畅冲任气血，两者相得益彰。孕后患者下腹时有隐痛、腰酸痛，为血虚不营、肾虚不固之征，故治以胶艾四物合寿胎丸养血补肾、固冲安胎。
（方源） 程群.刘云鹏促排卵方介绍.中国中医药信息杂志，2006，13（6）：85
不孕——疏肝调经方（胡溱魁方）
（组成） 柴胡9g，香附、郁金、川楝子、台乌药各10g，青皮、陈皮各6g，白芍、当归各10g，川芎6g，荔枝核10g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 疏肝理气，养血调经。主治肝气郁结所致的不孕症、月经不调、痛经等均可用本方加减应用。症见月经先后无定期，经量时多时少，经色紫暗有块，经前乳房胀痛，甚者两乳可触及肿块，胸闷胁痛，少腹胀滞或经行腹痛，烦躁抑郁，输卵管不通等。
（方解） 方中柴胡有良好的疏肝解郁作用，又为疏肝诸药之向导，配合香附、青皮、陈皮、郁金、川楝子等疏肝理气，调经止痛。乌药、荔枝核顺气降逆，散寒止痛，当归甘温而润，辛香善于行走，除补血调经外，尚能与理气药物配合治肝气郁结的各种妇科疾患。白芍养血而柔肝，缓急而止痛。川芎则活血行气止痛。
（加减） 经前乳房胀痛的加橘叶、橘核；乳房有块者加路路通、王不留行；兼血虚的加桑椹子、枸杞子、女贞子；经行腹痛剧烈、月经有块的加延胡索、失笑散、乳香、没药等；胞宫有寒的加吴茱萸、小茴香；输卵管不通者加皂角刺、穿山甲。
（验案） 宋女，27岁。结婚3年未孕，公婆丈夫不满之情溢于言表。经事前后参差，经前乳房胀痛，经行腹痛腹胀，神情抑郁，面色萎黄，脉象弦细。血虚肝郁之故。予养血疏肝调经法治疗，用四物汤加柴胡、香附、橘叶、橘核、延胡索、川楝子等，治疗2月后乳胀腹痛减轻，月经周期渐趋正常，遂加用补肾之品，续治3月而妊娠。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
不孕——补肾种子方（胡溱魁方）
（组成） 地黄、山药各12g，山茱萸、巴戟天、菟丝子、鹿角霜、当归、云茯苓、益智仁各10g，紫石英、川续断、狗脊各12g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 补肾养精种子。主治婚后不孕、痛经、卵巢发育不全等症。凡是月经周期落后，经量不多，色淡红，经行腰酸，神疲乏力，头晕眼花，****淡漠等症均可应用。
（方解） 方中山茱萸、巴戟天、菟丝子、紫石英、益智仁、鹿角霜、川续断、狗脊温补肝肾；地黄、当归补血养精；云茯苓、山药健补脾肾。诸药合用，共奏补肾养精之功。
（验案） 高女，33岁，结婚12年不孕。月经后期量少，面色萎黄，头晕目眩，腰膝酸软，诊其脉象沉细略弦。前医选用右归、附桂八味之类，然该患妇除肾气亏虚外，肾精亦已不足，多用温燥之剂恐愈耗其精。遂改用制首乌、枸杞子、当归、党参、黄芪、紫石英、紫河车、山茱萸、菟丝子、杜仲、桑寄生等调理3月，月经正常，诸恙悉减，于39岁得一子。