第7章 不育症的诊断与分类 (3)
脉为血之府。心主血脉，又为五脏六腑之大主。故气血在脉中运行所反映出的脉象，不仅与心气、心血的盛衰有关，而且与五脏六腑的生理、病理变化密切相关。如《灵枢·逆顺》谓：“脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足”。任何致病因素导致机体阴阳、气血、脏腑、经络发生病理变化，均能反映于血脉，从而引起脉象的变化。所以，根据脉的脉位、数律、形势等动态变化，可以测知疾病的病位、性质、邪正盛衰、病情轻重及其预后。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”又云：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。”故诊脉在男性不育的诊断上有重要意义。人体脉象的变化多端，在男性不育症的诊疗过程中，需要认真切脉，并且脉症合参，但有时“舍症从脉”，有时“舍脉从症”。
(1)男子常脉：《难经·十九难》曰：“男脉在关上，女脉在关下，是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。男得女脉为不足，女得男脉为太过。”男子之脉，一般较女子有力，但尺脉较弱，而寸脉较盛于尺脉。尺脉反映的是下焦、肾、精、天癸等生殖与性功能的多种信息。故在男性不育的脉诊中，诊察尺脉尤为重要，所谓“微妙在脉，不可不察”(《素问·脉要精微论》)。另外，男子脉象与年龄、体质亦有一定关系。如少壮男子脉多实大，老年男子脉多虚弱；肥人脉沉，瘦人脉浮等。
(2)男子病脉：以常衡变，反常者病。一般来讲，男子脉弦而紧，主寒证或痛证，见于阳痿、遗精、阳缩、房事茎痛等辨证属该证者，亦可见****清冷，年久不育者。脉滑数或弦数，多由湿热下注所致，见于遗精、阳痿、早泄、强中等病辨证属该证者。脉弦细而数，为阴虚火旺或肝肾阴虚，多见于强中、血精、房劳伤、乳痈等病辨证属该证者。尺脉弱而涩滞，多属下焦阳虚，命门火衰，主精冷、无子。脉弦而涩，多属寒滞肝脉或瘀血内阻，可见于子痈、前列腺炎、阴冷等病辨证属该证者。脉沉弱无力，主脾肾阳虚，气血不足，见于更年期综合征、****减退、早泄等病辨证属该证者。脉芤为气血肾精亏损，如非大病之后，必为房劳过度，精竭病重。双手尺脉过于旺盛，为下焦相火升腾之象，多见于****亢进之人。所谓“尺偏旺者，好色少子”。尺脉细弱而滑，多为痰湿，主少精、不育。
2．按诊按诊是对患者的肌肤、胸腹、手足等部位进行触、摸、按压，从而测知各个部位的冷热、软硬、压痛、有无痞块和其他变化。男科按诊，主要是对病人的乳房、外肾以及肛内等部位触摸、按压，以测知病变部位的冷热、软硬、有无压痛及肿块等情况，从而判断疾病的部位和性质。
(1)按乳房：正常男子肩宽胸平，无乳房发育。若男子单侧或双侧乳房肿大，触之有块、有压痛，皮色不变者，多由肝郁不疏、血滞痰凝所致，多见于乳疬。单侧乳房肿硬、结块、推之不移，与体表皮肤不相粘连，多为乳岩。但亦有乳房呈弥漫性堆起，按之柔软不痛，多属于脂肪性乳房隆起，见于正常人，并非病态。
(2)按外肾：即触摸、按压****、****、****、精索、附睾以及前列腺等组织器官，以了解病情，判断病位。
触摸****，尤应注意****的长度、软硬度、有无牵拉痛、结节、肿块等。正常成人****一般平均长7～10cm，牵拉长9～12cm，柔软、无牵拉痛。若****小于该范围，状如未成年，并有男性性征退化表现者，多由先天不足、肝肾亏虚导致****发育障碍。若****背侧皮下有单个或多个椭圆形斑块，或条索状硬节，按之不痛，****勃起时疼痛或****弯曲影响****者，多由肝郁气滞、痰瘀凝结所致，多见于****痰核(****硬结症)。若****头部或体部有结节或慢性溃疡，不痛，分泌物较少，长期不愈，则可能是****结核，多由肝肾阴虚，复因湿热下注，聚于宗筋；或房事过度，****不洁，感染疫毒所致。若****红肿，****头肿大，作痒刺痛，触之有硬韧肿块或见有典型菜花状肿物者，多为****癌。
正常情况下，****居于****中，左右各一，有弹性。成人****每个体积（4～5cm）×（2～3cm）×（2～3cm）。****后外侧附着有质地柔软的囊状附睾。触摸时，宜采取立位。以手掌轻托****，四指与拇指轻捏推寻，检查****之有无、数目、大小、软硬度、表面是否光滑及活动度等。如****中无****或一侧缺如，应检查腹股沟内外环、****根部及会阴部有无隐睾。若两侧****均小、质软，多由先天不足或后天失养，肾精亏损，失于荣养所致。****肿大疼痛，多由肝经湿热或下焦热毒侵扰所致，多见于急性化脓性****炎。
附睾有硬结、大小不等、凹凸不平或累累如串珠，子系增粗者，多由肾虚痰湿或寒痰凝滞所致。****肿大不痛，质地坚硬沉重，附睾轮廓不清，透光试验阴性者，多为****肿瘤。****红肿，附睾肿大发硬，有压痛，多为附睾炎，多由寒湿阻络或湿热下注所致。****触及蚯蚓状团块物者，为精索静脉曲张，多由寒凝厥阴肝脉或络脉瘀阻等所致。****肿胀，皮肤光滑，触按如水囊，柔软有波动，无压痛，****、附睾不易摸到者，多为****鞘膜积液(水疝)，多由正虚气滞或水湿内停等所致。****红肿，皮肤增厚，皱褶消失，有压痛及波动感，或伴有全身症状者，多为****脓肿，由外感邪毒或湿热下注等所致。
肛内触诊，一般采取膝胸位，也可用立位、侧卧位及仰卧位。检查者示指戴好指套后充分涂抹润滑剂，轻轻放入****。检查男子“精室”(前列腺、精囊腺)的大小、形态、硬度及有无触痛、结节等。正常前列腺形似栗子状，底向上，尖向下。其横径约4cm，纵径约3cm，前后径约2cm，表面光滑，中间有一纵向浅沟，无触压痛。若前列腺肿大，中间沟消失，触痛明显，则多是由湿热下注或热毒蕴结所致的前列腺炎。若前列腺增大，表面光滑，富有弹性，中间沟变浅或消失者，多为前列腺增生症。若前列腺大小正常、硬度不均，触及数个结节者，多为前列腺结核。若前列腺肿大，质硬如石，凸凹不平者，多为前列腺癌。精囊腺正常的硬度与周围组织相同，一般不能触及。若触到前列腺向上有小蝴蝶样肿痛物者，多为精囊炎。
二、辨证要点
辨证的过程，就是要把望、闻、问、切四诊所获得的病史、症状、形色、精候、脉象等资料进行全面的综合分析，防止片面性和局限性，然后，对患者作出正确的诊断，用以指导治疗。
（一）八纲辨证
八纲即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。它是通过四诊，掌握辨证资料之后，根据病位的深浅，病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱等，加以综合分析，归纳为八类证候，称为八纲辨证。男性不育症的辨证同样可以归纳于八纲之中，其中，病位的深浅或病情的轻重可以用表、里来归纳；疾病的性质具体地表现在寒、热两个属性上；机体正气的强弱、病邪的盛衰，两者相搏的程度可以用虚、实来反映；而阴、阳又是八纲的总纲，即：表、热、实证属阳，里、寒、虚证属阴，疾病的根本亦在于阴阳失调。所以，八纲反映了疾病发展过程中各种因素的几个主要方面。但是，在临床上疾病的发生与变化往往是错综复杂的，不仅要熟练地掌握八类证候的各自特点，还要掌握男性不育的临床特点，注意互相之间的关联，方能作出正确的诊断。
一般来讲，患者有发热恶寒、鼻塞流涕等，多为表证；若发热不恶寒、或但热不寒、或但寒不热者，均为里证。证候特点呈现为冷、淡、稀、润、静者，多为寒证；呈现热、赤、稠、干、动者，多为热证。且寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，多伴阴虚之象。虚证有阳虚、阴虚、气虚、血虚之分，多出现面色萎黄或苍白、精神不振、疲倦乏力、形寒肢冷或五心烦热等证候；实证为痰饮、水湿、瘀血等滞留体内，正气未至受损而出现发热、胀痛拒按、小便热赤、大便秘结等症状。阴证与阳证，除上述以外，阴虚者可见到形体消瘦、口燥咽干、眩晕失眠等阴液不足的证候，还可伴见五心烦热、潮热盗汗等虚热内生之候；阳虚者常出现神疲乏力、少气懒言，或兼见畏寒肢冷、口淡不渴等水寒内盛的证候。究其病理，这主要是由于机体内阴阳亏损而导致阴不制阳或阳不制阴，阴阳失去平衡所致。所以说，八纲辨证在男性不育症的诊断中具有十分重要的作用。八纲，是男性不育辨证论治的纲领。
（二）脏腑辨证
脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理表现，对疾病证候进行分析归纳，借以推究病机，判断病变的部位、性质以及正邪盛衰情况的一种辨证方法。具体地说，就是心、肺、脾、肝、肾五脏和小肠、大肠、胃、胆、膀胱、三焦六腑，根据不同脏腑的生理功能和病理变化来分辨病证，确切地辨明疾病所在的脏腑。同时，在进行脏腑辨证时，不仅要考虑某脏腑的病理变化，而且还要注意脏腑之间的相互联系和影响，做好脏病辨证、腑病辨证以及脏腑兼病辨证。
一般来说，凡是表现为血脉及神志异常的病证，应考虑为心之为病。呼吸不利、喘息少气、咳吐痰血等应考虑为肺的病变。凡诸湿肿满、升降失常、统摄无权的病证，应考虑为脾的病变。风气内动、气郁不舒，多属于肝的病变。对于男性不育症来说，更多地还是责之于肾。因为肾主藏精，主发育与生殖，凡是有关于生长发育、生殖功能和水液代谢的失常，首应考虑为肾的病变。
（三）气血津液辨证
气血津液辨证，就是运用脏腑学说中有关气血津液的理论，分析气、血、津、液的病变，辨认其所反映的不同证候。
气病的辨证：一般来说，头晕目眩、少气懒言、神疲乏力、自汗，活动时诸症加剧等脏腑功能衰退所表现出来的证候，多属气虚证。头昏倦怠、脱肛坠胀等气机无力升举为特征的证候，多为气陷证。以胀闷疼痛等气机运行不畅所表现的证候，多为气滞证。咳喘、呃逆、呕血等气机上逆不顺、升降失常的证候，多为气逆证。
血病的辨证：面白无华或微黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花.脉细无力者，多为血虚证。体内肿块，疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，多为血瘀证。心烦身热，口干不喜饮，舌红绛，脉数，多属血热证。面色不华，畏寒肢冷，腹冷如扇，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉沉迟，多为血寒证。
津液病的辨证：口燥咽干，唇燥而裂，口渴少津或无津，皮肤干燥，常为津液不足。而痰饮、水肿则多为水液停滞。
气血津液的变化常常相互影响，所以，在辨证时还须注意兼杂之症。气血津液的变化也必然要影响到脏腑。气、血、津液在生理上既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的必然产物，关系相当密切，因而在病理上也会相互影响。所以，在临证时要注意把脏腑辨证与气血津液辨证有机地结合起来，互相补充，从而认识疾病，辨证论治。例如精子属阴，精子的活动力属阳，所以对少精子症的辨证治疗更应顾护津液。
三、辨证与辨病相结合