第7章 不育症的诊断与分类 (4)
“证”与“症”的概念不同。症是一个一个的症状，而证是证候，是辨证所得的结果。“证”与“病”的概念亦不同，如清代医家徐灵胎说：“病之总者为之病，而一病总有数证”。这就是说病可以概括证，如《伤寒论》对伤寒病以六经分证，《温热论》对温热病以卫气营血或三焦分证，中医的子痈病，又可分为湿热下注证、气滞血瘀证、阳虚寒凝证、肝肾不足证。但不同的病可以有相同的证。中医强调辨证论治并不是不讲究辨病，中医同样讲究辨病。男性不育症不是一种独立的疾病，它可以由多种相关疾病所导致，其中尤以男性生殖系统疾病为主，从西医讲，临床上主要有****发育不良、****炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎、输精管阻塞、阳痿、不****、逆行****等。所以，在临床诊断时，要注意疾病的发展过程和伴随症状，尤其是患者的原发疾病，弄清男性不育症的主要矛盾，把辨证与辨病结合起来考虑，从而为治疗提供依据。
一般来说，生殖器发育不良可以辨为肾气不足、气血两虚、命门火衰、肾精不足等证型。****炎可以辨为湿热下注、热毒壅盛、肝气郁结、气滞血瘀等证型。附睾炎可以辨为阳虚寒凝、气滞血瘀、湿热下注、痰湿内蕴等证型。前列腺炎可以辨为湿热下注、热毒炽盛、气血瘀滞、肝肾阴虚、肾阳不足、阴虚火旺、脾肾两虚、痰浊内阻等证型。精囊炎可以辨为阴虚火旺、湿热下注、瘀血内阻等证型。输精管阻塞可以辨为肾虚精亏、阴虚火旺、气滞血瘀、痰浊阻窍、寒凝肝脉、血虚闭窍等证型。阳痿可以辨为命门火衰、阴虚火旺、心脾两虚、阴阳两虚、肾虚血瘀、肝气郁结、惊恐伤肾、湿热下注、痰湿阻络、败精内蚀等证型。不****症可以辨为命门火衰、阴虚火旺、肝气郁结、心脾两虚、湿热内蕴、瘀血阻滞、痰浊阻窍、败精瘀阻等证型。逆行****症可以辨为肾阳不足、肾气不足、瘀血阻滞、湿热下注等证型。
第二节男性不育的分类
男性不育不是一种独立的疾病，而是由多种因素和疾病干扰了男性生殖生理活动的某一个或几个环节而造成的结果。从中医的观点讲亦是如此，男性生育不是单纯肾精问题。生理上，男性生育能力是人体脏腑、气血、经络功能相互协调作用的结果；病理上，不育又是脏腑、气血、经络整体功能失调的表现。正如唐代孙思邈在论及男性不育症的原因时指出：“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚劳百病所致，故有绝世之殃。”就是从发病学的角度，认为男性不育是全身许多疾病综合作用的结果。不过中医只是强调肾精在男性生育中的重要作用，认为肾藏精，主生殖。肾精的盛衰，决定着男子的生育能力。生理上，男性生育以肾精为本；病理上，肾精亏虚为男性不育的主要病因。对其进行适当的分类，有助于我们认清这些因素或这些疾病，以便选择相应的治疗措施。
1995年世界卫生组织（WHO）发表《不育夫妇标准检查与诊断手册》，其中，对不育症的定义和分类都规定了一个较为科学的国际统一标准，具有一定的科学性。
一、按病因诊断分类
WHO从病因学角度，将导致男性不育的因素分为以下16个方面。
1.性和(或)****功能障碍
(1)性功能障碍：生理和心理原因所致的****不足和(或)****频率不足。
(2)****功能紊乱：****正常进行，但因功能或解剖的原因(如尿道下裂)没有****(不****)或在****外****。
逆行****：一种****功能紊乱的特殊形式，****没有射到体外而是射至膀胱内。在这种病例中，患者表现为无****排出和性高潮后排出的尿中有精子。
以下所有其他的诊断要求有正常的性功能(包括****功能)。
2.免疫学病因至少有一份****样本中发现有多于10％的活动精子包被抗体时，予以这个诊断。这个诊断应有其他附加实验予以确认。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能和****功能；②和抗体包被的精子。
3.未找到明确原因如果性功能和****功能正常，而且****分级正常，才符合这种诊断。这个诊断需具备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②正常****。
4.单纯精浆异常包括精子正常，但是精浆的物理、生化或细菌学的成分异常或白血细胞数量增多或有凝集，而精子正常患者的固相免疫分析或MAR实验却为阴性。这些病人不符合男性附属性腺感染，或其他病理学诊断标准。
单纯精浆的异常作为不育的原因，其意义尚未明确。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②正常的精子；③异常的精浆或凝集或白血细胞。
所有下列病因学诊断只有在****分级为无精子或精子异常时才能成立。
5.医源性的病因当认为精子异常缘于内科或外科的病因时，则可列入此项。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和异常精子；③和有对生育功能可能造成不利影响的内科病治疗史；④和(或)有对生育功能可能造成不利影响的外科病史。
6.全身性的病因若认为异常精子与系统性疾病和(或)过多乙醇摄入和(或)药物滥用和(或)环境因素和(或)近期的高热有关，或此人患有精子尾部滞动综合征(弱精子，快速向前活动精子＜10％，并有慢性上呼吸道疾病史)，这些均应记录。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和异常精子；③和全身性疾病史；④和(或)近6个月内有高热；⑤和(或)环境和(或)职业因素；⑥和(或)过多的乙醇摄入；⑦和(或)药物滥用。
7.先天性异常这些包括了****下降异常、染色体核型异常以及由于先天性精囊和(或)输精管发育不良所致的无精子的病史或临床症候。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和异常精子；③和****下降异常史；④和(或)****位置异常和双侧****可扪及；⑤和(或)无****损害和****不可扪及病史；⑥和无外科****切除术的病史；⑦或****体积正常而无精子；⑧和****量<2ml和pH≤7或输精管未触及(双侧)；⑨或异常白细胞染色体核型。
8.后天获得性****损害当精子异常被认为是缘于腮腺炎性****炎或可能引起****损害导致****体积＜15ml的病理变化或单侧或双侧****不能触及时，这些均应记录。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和异常精子；③和可能引起****损害的病理改变的病史；④和至少一个****体积<15ml或扪不到；⑤或患腮腺炎性****炎导致****损害的病理改变的病史。
9.精索静脉曲张必须伴有****分析的异常才能被认为是不育的一个原因。如果一个患有精索静脉曲张的男子而****分析正常，其精索静脉曲张就不能考虑为不育原因，然而该患者可列为是未确定的异常。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和异常精子；③和精索静脉曲张存在，即可扪及或为亚临床的。
10.男性附属性腺感染如果患者有少精子或弱精子或畸形精子，并符合下列指标即可诊断。
(1)病史和体征：①泌尿系感染的病史；②和(或)附睾炎；③和(或)性传播疾病；④和(或)附睾增厚或有触痛；⑤和(或)输精管增粗；⑥和(或)直肠检查异常。
(2)前列腺液：前列腺按摩排出液和(或)前列腺按摩后的尿液异常。
(3)****征象：①白血细胞>1×106／ml；②培养后有致病菌明显生长；③****外观和(或)黏稠度和(或)pH异常和(或)生化异常。
下列任何组合必须存在：
一个病史或体征与一个前列腺征象。
或一个病史或体征与一个****征象。
或一个前列腺征象与一个****征象。
或每次****至少有2项****征象，即：
·“病史和体征”中的一项和“前列腺液”的一项。
·或“前列腺液”的一项和“****征象”中的一项。
·或每次****“****征象”中的二项。
11.内分泌病因患有内分泌病所致不育的病人可能表现有性腺功能减退的体征，但是该病例的确诊则为血清FSH不升高，血浆睾酮低或泌乳素测定值反复增高。尚应做进一步检查，确认其病因(如视野、蝶鞍区摄像、LHRH、TRH试验)。
该诊断必须符合下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和异常的精子；③和血浆睾酮低与血清FSH不增高；④和(或)泌乳素反复增高。
如果不能做进一步诊断，而****分类是少精子、弱精子、畸形精子或无精子，仅此才可做描述性诊断。
12.特发性少精子症精子密度<20×106／ml，但是>0，才可列为此。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和精子异常(少精子)；③和没有其他可适用之诊断。
13.特发性弱精子症精子密度正常，但是活动低下(快速直线向前的精子<25％)。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能和****功能；②和精子异常(弱精子)；③和没有其他可适用之诊断。
14.特发性畸形精子症精子密度和活动力正常，但是形态学数据低(正常形态精子头<30％)。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和精子异常(畸形精子)；③和没有其他可适用之诊断。
15.梗阻性无精子症若****分级为无精子，而****活检显示大多数生精小管中有大量生精成分，则可诊断。由于****活检仅限用于****体积正常、FSH正常的患者，因此这些条件亦适用于诊断。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和无精子；③和****活检有精子存在；④和****总体积≥30ml；⑤和正常的血浆FSH；⑥和没有其他可适用之诊断。
16.特发性无精子症当病人的无精子不明其因时，即由于****体积小或FSH升高，而无****活检之指征，或活检显示生精小管中无精子，则可诊断。
该诊断必备下列条件：①正常的性功能(包括****功能)；②和无精子；③和(或)血清FSH增高；④和(或)总****体积<30ml；⑤或****活检精子缺如；⑥和没有其他可适用之诊断。
二、按发病过程或病史分类
世界卫生组织（WHO）根据发病过程或病史将不育症分为。
1.原发男性不育指一个男子从未使一个女子受孕。
2.继发男性不育指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这女子是否是他现在的配偶，也不管受孕的结果如何。
三、按中医病因病机分类
1．肾虚。
2．肝郁血瘀。
3．气血两虚。
4．湿热下注等。
四、其他分类方法
根据受孕能力可分为绝对不育和相对不育。绝对不育是指完全没有生育能力者，如****切除、绝对无精子症等；相对不育，则指具有一定生育能力，但总的生育条件低于受孕所需的条件，如少精子症、弱精子症等。
根据病史可分为先天性不育与后天性不育。前者指男方有先天性疾病如生理缺陷等导致的不育；后者则指因后天的各种疾病影响了男性生殖生理活动的某个环节而导致的不育。其中，由器质性因素导致不育的叫器质性不育；由功能性因素引起不育的叫功能性不育。
此外，还有生理性不育与病理性不育之别，永久性不育与暂时性不育之说等等，这些纯属学术上的分类，实际临床意义不大。