（第一节）烧伤
一、烧伤的定义及程度分类
烧伤亦称烫伤，是机体直接接触高温物体或者受到较强的热辐射所发生的变化，它是由火焰、高温固体、化学物质、强辐射热或者电引起的组织损伤。烧伤的程度因温度的高低、作用时间的长短而不同，局部的变化可分为四度。第一度：因血管麻痹而充血；第二度：形成充满血清的烧伤水疱；第三度：组织坏死；第四度：组织的炭化。烧伤时可见血液中的乳酸量增加，动静脉血的pH降低，随着组织毛细血管功能障碍的加重缺氧血症（anoxemia）也增重。临床经验证明，烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。
大多数人都认为高温是引起烧伤的唯一原因，然而，某些化学物质和电流也能引起灼伤。皮肤常常只是身体烧伤的一部分，皮下组织也可能被烧伤，甚至没有皮肤烧伤时，也可能有内部器官烧伤。例如，饮入很烫的液体或腐蚀性的物质（如酸等）能灼伤食管和胃。在建筑物火灾中，吸入烟或热空气，可能造成肺部烧伤。
烧伤的组织可能坏死。组织烧伤时，血管内的液体渗出引起组织水肿。大面积烧伤时，血管渗透性异常，丢失大量液体，可能引起休克。休克时，血压很低，流到大脑和其他重要器官的血流量减少。
电灼伤是由电流流经身体时产生5000℃以上高温引起的，有时又称为电弧烧伤。在电流进入身体的部位，皮肤常常被完全破坏和烧焦。因为接触带电体的皮肤电阻很高，大量的电能在那里转换成热量使表面烧伤。大多数电灼伤也严重损伤皮下组织，烧伤的范围和深度各不相同。影响范围可能比灼伤皮肤的面积大得多。严重的电休克可使呼吸暂停、心律不齐，引起危险的心率紊乱。
化学烧伤可由各种刺激性和有毒的化学物质引起，包括强酸、强碱、苯酚、甲苯（有机溶剂）、芥子气、磷等。化学烧伤可引起组织坏死并在烧伤后几小时慢慢扩展。
二、如何计算的烧伤面积与诊断
人体体表面积按100%计，烧伤面积的估算有以下两种方法：
（一）手掌法
伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的1%，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。
（二）中国九分法
1.人体体表面积中国九分法
部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头额9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）
2.烧伤深度的估计按国际通用的三度四分法
不同深度烧伤的评估要点如下表：
深度局部体征局部感觉预后I°（红斑）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱灼痛感3-5天愈合，不留瘢痕II°浅II°伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红感觉过敏2周可愈合，不留瘢痕II°深II°伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管感觉迟钝3-4周愈合，留有瘢痕III°伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓塞血管，皮温低消失肉芽组织生长后形成瘢痕。
三、烧伤面积和深度的诊断
不同程度的烧伤对人体影响有很大的差异，因此，烧伤严重程度的估计甚为重要。影响烧伤严重程度的因素很多，如烧伤原因、烧伤部位、复合伤或复合中毒等。一般来说，烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行烧伤治疗的重要依据。
（一）烧伤面积诊断
烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示。20世纪60年代以前，我国均沿用国外的方法，如Wallace九分法。应用过程中发现与我国人体表面积不完全相符。20世纪60年代初，通过纸铸法实测了我国人体表面积，经统计学处理后，简化为公式，创建了适合我国人体体表面积的分类法：中国九分法。
中国九分法：根据实际测量结果，按解剖部位将人体以"九"为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢（包括臀部）五个“九”再加“一”。为便于记忆，按自上而下，由远而近的顺序，将发部、面、颈；双手、双前臂、双上臂，臀部，双足、双小腿、双大腿，躯干，会阴的面积编成顺口溜：三三三，五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素。
手掌法：不论年龄大小或性别差异，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%。这种计算方法，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员手的大小与检查者相似，可直接用检查者的手来估计。在估计大面积烧伤时，此法可与中国九分法结合应用更为方便。如双下肢皮肤均被烧伤，而躯干皮肤为散在烧伤时，可用中国九分法估计双下肢烧伤面积，用手掌法估计躯干的烧伤面积，然后相加。
目前，也有用计算机技术，多采用图像自动扫描法，根据烧伤部位、面积与总体面积的相对关系，计算出烧伤总面积，自动显示在屏幕上并自动记录，采用计算机技术使烧伤面积的诊断更为准确。
（二）烧伤深度的估计
烧伤的分度方法较多，目前国际上惯用的是III度四分法，即I度、浅II度、深II度和III度。此法简便，且较实用，特别是战时或平时成批伤收治时，有利于选择治疗措施，其分类依据是：（1）I度烧伤仅损及表皮浅层，不需特殊处理；（2）II度烧伤（浅II度及深II度）达到部分真皮，依靠基底层细胞或皮肤附属器上皮细胞即可自身修复创面；（3）III度烧伤达到皮肤全层，包括深及皮肤以下各种组织、器官的烧伤，必须采用植皮等手术，创面才可愈合。
对这种分类法，Artz等曾提出不同意见，认为应将III度烧伤分为III度烧伤及深III度烧伤，III度烧伤仅包括全层皮肤，深III度烧伤则包括皮下脂肪、肌肉及骨骼的烧伤，而Munster则将肌肉、肌腱及骨质的烧伤称为IV度烧伤。目前广泛采用的III度四分法对III度烧伤所包括的范围过广，如果比较烧伤仅及皮肤全层与烧伤达到肌肉、骨骼、主干神经、主干血管甚至内脏这两种情况，从损伤的严重性、治疗措施及预后等方面分析，两者则是很不一样的。前者损伤较轻，仅行游离植皮术即可修复创面，预后也较好；后者的损伤却严重得多，如对肢体功能可能有严重影响，或伤及内脏，即使表面烧伤很小，也可能威胁病人生命，仅采用游离植皮术治疗就很不够了，往往需要行皮瓣修复术和功能重建手术，甚至采用内脏修补手术等，这些治疗措施要复杂得多，预后也较差，可能造成肢体残缺。因此，III度烧伤需要进一步划分为深、浅两种，浅III度烧伤包括皮肤全层及皮下脂肪组织烧伤，深III度或称四度烧伤则包括深筋膜以下各种组织的烧伤。这两类烧伤在需要手术修复创面这一点上是共同的，这是共性，故同属于III度烧伤，但在其他方面则很不相同，这是个性，因而用深、浅加以区分，这样对烧伤的严重程度就有了更明确的划分，并使诊断、治疗及预后更紧密地结合起来。
诊断烧伤深度时应特别注意下列事项：（1）烧伤深度的划分是人为的，实际上各种烧伤深度是逐渐移行的。以深II度为例，凡损伤涉及部分真皮均属深II度。如损伤范围与II度相接近，则具有浅II度的特性，愈合较快。可不留瘢痕等。如损伤范围与III度相接近，则可能有较重的瘢痕。因此即使是诊断同一深度的烧伤，其临床表现也可能有所不同，不可机械地以固定的眼光来看待烧伤深度的差异。（2）烧伤深度也可能随病程变化而有所改变，早期烧伤区血管淤滞带的血流改变，如由血流缓慢发展成血流停滞导致血管栓塞，则烧伤程度可能变深；晚期由于感染、受压等因素，烧伤程度也可变深。因此，对烧伤深度的诊断应相应予以修正。（3）对烧伤深度的早期诊断主要是靠肉眼观察，如局部的颜色、湿润度等，基本上依靠医生的主观判断，缺乏客观标准，往往是不够准确的，特别是在浅II度和深II度、浅III度和深III度之间较难于准确判断。
近年来国内外不少学者希望能用客观指标判断烧伤深度，设计了多种方法，现介绍如下：（1）溴酚蓝染色法：采用一种与蛋白结合较松的染料--溴酚蓝（bromphenolblue），给烧伤病人注射，染料迅速分布于细胞外液，使组织染成蓝色。正常组织的血液循环良好，可很快排除染料而褪色；损伤区因染料外渗与组织结合，故染色较深，若组织尚存有活力，仍可在24小时内逐渐褪色。III度烧伤区因组织失活而不再褪色。临床上可根据这一原理来检查烧伤深度。（2）金霉素荧光法：此方法原理是给病人注射金霉素后，由于组织损伤程度不同，对金霉素的吸收量也不同（深度烧伤区吸收少，浅度烧伤区吸收多），在紫外线的照射下，出现不同的荧光。可根据金霉素的荧光显影来判断烧伤组织的损伤程度。（3）创面温度测定法：根据烧伤深度不同，表面温度也不同的原理，采用敏感皮温计，以测量创面温度，判断烧伤的深度。（4）红外线照相法：其原理是由于坏死组织深度不同，温度也不一样，所产生的红外线波长也不同，用红外线热像仪记录后，再经电子计算机处理，可得到烧伤深、浅度的图像。此法比较准确，但需一定的设备。（5）活体组织检查：病人入院时，在无菌条件下，用小圆锯切取小块组织进行病理检查。这种方法比较准确，但活检所示结果，仅反映了有限范围的深度，对大面积烧伤来说，必须多处切取。这样不仅不实际，而且破坏了焦痂的完整性，不利于控制创面感染，故临床上应用受限。因此，本法仅用于创面深度判断有困难的部位，手术时多处进行活检，以决定创面处理的原则（切痂、削痂或保痂）。（6）创面微循环检测法：由于烧伤深度不同，创面微循环改变也不同。据此原理，伤后早期用激光多普勒流量仪（LaserDopplerFlowmeter，LDF）检测创面微循环状况，通过了解烧伤对其损害情况，来判断烧伤深度。此方法比较客观、准确，但需一定的仪器设备和条件。
（三）烧伤严重程度的中国分类法
1970年上海全国烧伤会议，就烧伤深度和面积2项指标将烧伤分为轻度、中度、重度和特重度4类。（1）轻度：总面积10%以下的II度烧伤。（2）中度：总面积在11%-30%之间或III度烧伤面积在9%以下。（3）重度：总面积在31%-50%之间或III度烧伤面积在10%-19%之间或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：（1）全身情况严重或有休克；（2）复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；（3）中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。（4）特重度：总面积50%以上或III度烧伤面积达20%以上者。
这一类方法已应用了20余年，随着国内救治大面积烧伤水平的不断提高，此分类标准已不能完全反映烧伤的真正严重程度。对于烧伤严重程度的评估，比较科学的方法是根据烧伤面积、深度、合并伤、并发症、年龄、烧伤原因、病情变化等进行烧伤评分，制定一项崭新的评分系统势在必行，但因其非常复杂，尚难在短期内制定出公认的既符合实际又简便易行的评分标准，虽然国内外已有人涉足，但仍只是处于仅供参考的试探阶段，若为大家接受，尚需时日考验。
四、烧伤诊断与治疗
【病史采集】
1.烧伤时间：详细询问受伤至入院时间。
2.烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液（金属溶液、热油）、化学物质（酸或碱）、电流（机体有无直接触及电源）。
3.烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室内或密闭的空间，是否在火海中，有无呼救声。
4.接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血。
5.伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。
【体格检查】
1.测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦躁与否，有无口渴。
2.迅速检查面积、深度以初步确定伤情。
3.呼吸及语音有无改变。
4.有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。
【实验室检查】
1.血、尿、便常规。
2.血液生化。
3.血型。
【治疗原则】
1.面积较大（一般指30%以上）或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进行输液复苏，放置导尿管，以便观察尿量变化。
2.用无菌敷料或被单覆盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理。
3.镇静止痛：常用杜冷丁1-2mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行。
4.呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其他外伤，如骨折、出血作相应处理。
5.面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位。
【疗效标准】
1.治愈：创面全部愈合，无残创。
2.基本治愈：创面基本愈合，尚有不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。
3.好转：创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。
4.未愈：创面大部存在。
五、烧伤休克
【病史采集】
针对烧伤休克，重点掌握以下几点：
1.伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体。
2.有无应用止痛剂及其他。
3.有无颅脑外伤、出血等合并症。
【体格检查】
1.一般情况：神志、意识、定向力有无障碍。
2.测定血压、脉率、呼吸。
3.有无尿，是否血尿。
4.初步确定烧伤面积及深度（II度及III度面积）。
5.成人面积超过10%（儿童超过5%）以上。
【诊断要点】
1.脉率增速：早期多见，严重时可达成160次/分以上。
2.血压：早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重。
3.明显口渴，早期多见。
4.烦躁不安，有时意识障碍，甚至昏迷。
5.恶心、呕吐。
6.末梢循环不良，表现皮肤、黏膜苍白。
7.尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色。
8.化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。
【治疗原则】
休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：
1.补液公式：按1970年（上海）全国烧伤会议制定公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；
电解质溶液=烧伤面积体重1.0毫升；胶体液=烧伤面积体重0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1（伤情严重时可按1:1）；
输液速度：总量的1/2在伤后第一个8小时内输入，总量的另1/2在伤后16小时内输完；
第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000ml。日后补液量则依伤员情况补给；