书城医学破解中医治病密码:临证辨象
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第23章 肝病概说(2)

如果这种郁滞发生在小孩身上,小孩呢他是一股生发之气,跟大人不太一样,是生发之力强而整体实力弱,我一般就把这个方子稍微改一下,柴胡、枳壳、白芍、甘草这四味药,去掉柴胡、枳壳,改用黄芪、桂枝,以顺应小孩这个生发的特性。如果一个人肝气郁滞但气又比较虚,脉摸着力不大,或者湿气比较明显,脉摸着偏软,升发无力,这个时候,柴胡、枳壳也要慎用,因为破气比较厉害。这种情况我一般也是改用黄芪、桂枝来代替柴胡、枳壳,如果是夏天,还可以换成麦芽、薄荷,就更柔和一些。

肝气郁滞的小孩呢,如果郁滞得厉害,甚至会引起发烧。成年人的一身之气相对来说没有小孩那么盛,正气比较弱一些,所以他郁滞的时候,只是感到身上忽然热起来了,身上一阵热一阵冷,热的时候就是郁滞得比较厉害的时候,冷的时候就是这股郁滞之气又过去了,他就觉得相对冷一些,其实也不是真的冷。

还有一些郁滞的时间比较长的,本身肝气郁滞就要消耗人身一气的,人体的周流之气就会被消耗得越来越少。所以这种郁滞时间比较长的病人,甚至都有几年了,你再去摸他这个脉,就不是弦而有力了,比较满,比较紧实的感觉就没有了,他就是那种弦细结涩脉了。脉也有一股弦象,但脉比较细了,有一种涩象,不太通畅,手底下有一种疙疙瘩瘩的比较结滞,郁在一块的那种感觉,这个时候呢,我就不再用四逆散原方了,把柴胡、枳壳改成乌梅、百合,就变成了乌梅、百合、芍药、甘草了。

四逆散这个方子我在临床上一般就这么化裁,把一个方子变成三个方子来用。一种情况是变成一个往上升的方子:黄芪、桂枝、芍药、甘草,我给它起了个名字叫刚四逆散。乌梅、百合、芍药、甘草这个小方子呢,我自己给起了个名字叫柔四逆散。四逆散这个方子把它变化一下,一柔一刚,又变化出两个四逆散来。这就是用于不同的肝气郁结,不同的情况用不同的方子,效果就更好一些。实际上刚四逆散就是桂枝汤简化而来,如果再加上一点调中焦的药就成桂枝汤了。把四逆散这个方子加一点调中焦的药就成小柴胡汤了。把柔四逆散就是乌梅、百合、芍药、甘草加一些调理寒热的药,再把它丰富一下它就成乌梅丸了。这些方子你看都是厥阴病比较常见的方子。

如果郁滞时间不是很长,气还比较足的时候,你可以直接用四逆散或小柴胡,直接把这个气疏通、破散一下,消耗一点也没关系,这个时候就可以直接用四逆散原方;如果属于那种湿气比较明显或小孩这一种,脉摸着偏软的,往上升升不起来的,就可以用刚四逆散或桂枝汤,就是往上升动,帮助它往上升发;如果是时间比较长了,脉象郁结得比较厉害,脉也比较涩,精气比较亏的时候呢,可以用柔四逆散或乌梅丸,来柔润荣养肝木,以养为主。木气得养呢,它的柔润生发的特性也会慢慢恢复。

说到这里,顺便也把乌梅这个药跟大家交流一下。我在临床上柔四逆散用的还是比较多的,就是乌梅、百合、芍药、甘草这四味药,我个人体会效果也不错。关键就是用了乌梅这味药。乌梅为什么有这么好的柔润的作用呢?咱们都知道望梅止渴这个成语,一听到前面有一片梅林,马上就口内生津,不渴了。

如果大家有野生乌梅,野生乌梅是非常酸的,我们现在用的乌梅都是人工种植的,酸味差一些,但和一般食品相比还是很酸的。

乌梅是没有成熟的青梅加工熏制而成。这个药呢,咱们可以这么去理解,所有的果实在未成熟时它都处在一个蓬勃生长的阶段,生气比较旺盛。但果实毕竟还是一个收藏之象,把植物的精华收藏到一个果实里面,它这个生长呢实际上还是为了收藏。大部分没有长大的果实,像苹果、梨子、桃子、杏子,咱们去尝一下,这个没有成熟的果实,大部分都是非常酸非常涩,有的吃了之后,甚至酸得牙齿都咬不动东西了。那么我们就要思考这个问题,为什么一个生长得生气非常旺盛的小小的果实会这么酸这么涩,而当它长大成熟之后就没有酸味了?

所以这个酸味啊,我个人理解它是调控,或者说监护这股生发之气的。幼果这股蓬勃生长的气势,它必定要有另一种相反的力量来监控它,来制约它,才不至于失控,这就是大自然生克制化的妙处。对于果实来讲,这股制约的力量就是这个酸味,幼果这个强盛的生气,果实本身这个酸味能约束它。但这个酸味又不像苦味,苦味是当头一棒,直接给你敲下去。酸味是以柔克刚,不管你多么锐利的生发之气,我都能用比较柔和的酸味给你收敛起来,让你不至于锋芒毕露,而是回到一个正道上去。为什么山萸肉比较酸,它能够有很好的疏肝的作用,能够治疗一些像关节炎、痹证,舒达筋脉的作用很好,就是这个道理。当然乌梅这个作用可能就更强一些,它在调控郁滞的木气的同时,乌梅的酸味还有润养肝体,柔润肝木的作用。

乌梅的作用就在于它的酸味。气为阳,味为阴。我个人认为,乌梅是一个胸襟比较大度,又非常温柔的偏阴的药。

乌梅丸用300枚乌梅,能够把那么多的药物像附子、川椒、干姜、黄连、黄柏啊,寒热错杂,全部都能够容得下,大肚能容,你们都来,都能把你们安抚好。

所以这种郁滞得比较深的病人,肝气郁结时间越长,实际上是郁滞得越深的。虽然这个脉已经摸着比较弱,甚至有一点涩,气血有点不接续了,实际上他这个郁滞得非常深,一点点小事可能就气得喘不过气来。这种病人,这个时候你如果再用柴胡给他疏散,本身气就不多了再去耗散,有时候可能会适得其反。所以这个时候用大量的乌梅去柔润,去安抚,效果就好得多。

就是说木气为病的这种郁滞,郁而不升的时候,我们可以顺着它这个禀性去生发,用刚四逆散或桂枝汤这一路的方子,包括麻黄附子细辛汤,还有麻黄汤都是一个思路,都是生发的这个路子。如果是郁滞气盛,时间还不是很长,刚刚得的时候,可以直接用四逆散、小柴胡来通破。如果时间比较长了,这种病人实际上在临床上是见得最多的。现在大部分人有点小病,都去看西医去了,拖到最后好不了才来看中医,所以来的时候郁结得大都比较深了。所以这个乌梅丸和我说的柔四逆散,在临床上使用的机会是比较多的。那么乌梅就有很好的用武之地了,使用频率比较高。尤其现在春天了,既是肝病的高发季节也是肝病治疗的好时机。所以大家如果在临床上碰到这种病人呢,可以试着用一下,有时候哪怕你就是只用乌梅和百合这两味药,有时候都会起到不错的效果。

肝气郁滞的一家人

刚才把肝气郁滞这种情况的治疗原则以及处方用药讲了一下。下面就结合具体的病例,给大家讲讲。

这个病人是一个三十多岁的男病人,他刚开始来的时候是看高血压的,他说吃了一段时间的降压药也没效果。我摸了他的脉,感觉他的脉就是那种郁结的时间比较长,脉象非常沉,沉弦,有点促象,而且还有结涩之象。可是这个脉虽然郁得比较深,你摸着郁得很厉害,一股劲不小,脉力不小,但实际上它不持久。你要持续按,重按的话,慢慢地就没有劲了,感觉好像是断断续续的那种感觉,这就是郁滞的时间比较长了。

所以他这个脉象呢,我一摸,我就说,你这个不是一个单纯的高血压,你主要是肝气郁滞的时间太长了。我说你最少得一两年了吧?他说是,他不光是血压有点高,他还睡觉睡不好,胃口也不太好,大便也不太好,已经两三年了。

当时我给他用的方子,就是以柔四逆散为主,另外加了一些鳖甲、当归,鳖甲破郁结的力量也是很强的,用点当归柔润一下肝木,也加了一些调理中焦的药物。

他的舌象也很有特色:舌象是整个舌头全都裂开了,只有舌头中心有一点黄腻苔,也不厚,但是看起来非常黏着的那种。整个舌面,尤其是舌的边缘一圈,裂得很深。为什么会有这么多裂纹呢?这种裂纹就是风燥之象。就跟冬春大旱,地旱得太厉害了,地面裂开了的道理是一样的,是一股风燥。他的肝气郁得太厉害了,这股肝气在里面横冲直撞,把有限的津液都消耗掉了,所以它就裂开了。他舌头也是偏红的,那种艳红,阳气不收的那种象。所以这个时候,这种病人,尽量不要给他用四逆散或小柴胡这样的方子,这种破散的方子最好不用。

我曾经就有一个病人,还是个小伙子,他是感冒了,肝气郁得比较厉害,我当时给他开了小柴胡汤的意思。给他开了三付药,病人吃了三付,觉得效果还不错,自己又吃了三付,结果吃得起不来床了。因为破散的劲比较大,他本身气比较虚,连续吃了六付药,就喘不过气来。这是我亲身经历的一个病例。这个病人给他用了大概有一两个月的时间吧,一直就是这个路子,有时候给他用上点黄芪什么的,把他一气周流的大气补充一下。有一段时间,他的脉象比较好的时候,也有脉摸着比较实的时候,有时候也会辅助地用个非常小量的四逆散,柴胡的用量都不会超过6克的,很小,顺带给他疏通一下。慢慢地他会感觉比较好,身上慢慢舒服了,以前一阵冷一阵热的那种感觉也没有了。

但是他舌头上舌苔的裂纹,一直没有一个很好的改善,就是改善得不明显,不是一点没有效果。后来我就觉得很奇怪,我治了这么多病人,一般来说,一两个月就会有一个比较理想的效果了,你这都两个多月了,怎么吃着药就好,停两天就又反复了,这是什么原因呢?我就问,我说你干什么工作,在家里跟孩子家人有没有闹矛盾,和气不和气?他说,都挺好,都没问题。因为我觉得自己对病人病情的判断应该没有什么太大的失误,用药也不会有太大的偏差,感觉应该有一个比较理想的效果,为什么效果却不理想?病人也比较配合,基本没有断药的,一直在我这吃药,吃了两个多月,但症状没有一个根本上的改善。我也觉得比较郁闷。这肯定有其中的原因,不可能无缘无故的不好呀。

所以我就问他,是不是你们家房子的居住环境有问题?你们家住了个什么房子?农村人都是住院子,你们家这个院子南边或者东边有没有门?他说没有,我们家南边、东边都是别人家的房子,都挨成块了,没有门,只有北边有个门。

而且陕西这边的房子都盖在院子的西边,盖一半,房子半边盖。他们住在院子的西边。从咱们五行来讲,东升西降,东边木气生发,结果他是整个一堵墙,连点通气的地方都没有,木气郁滞在那个地方了。西边住的这个房子呢,金气收敛,木气不能升,只剩下收敛的金气了。所以我说你这个病很有可能跟你住的这个院子的格局有关,当时我这么跟他讲。我也不是风水先生,这方面的东西说实话也不懂,只是从咱们中医的角度来推测。他说确实呢,他家是盖起了这个房子后,他才开始慢慢病了的。

所以有时候咱看病呢,可能不光是患者本身的问题,有一些患者身边的环境咱们也需要考虑到的。我记得,忘了是谁的一个医案了,说一个病人也是肝气郁滞,一个老先生给他看,看了半天,效果不好,这个老先生就去他家看,说为什么就不好呢?结果到他家一看,他住的这个房子的墙壁是个黑暗色的墙壁。这老先生就说了,我在这边给你舒肝呢,你这边自己给自己制造压抑呢,怎么可能好呢?就把这个房子重新刷一下,刷得比较明快一些,这个病人跟着就慢慢好起来了。所以这种外在环境的影响也是不可忽视的。

这个病人是比较典型的一个病人。不光他是这种肝气郁滞,包括他的妻子,他的孩子,都是这种肝气郁滞。因为后来他们全家都到我这儿来看病了。用的方子基本上大同小异,都是舒肝气。我说如果真是你们家这个居住环境引起的这个问题,我也无能为力呀。药物只能是给你暂时缓解,你必须要把居住环境改善一下,来消除这个引起肝郁的根源。这个病人加上我这种心理开导,慢慢地,再加上持续吃药,最后他的舌苔,舌头上的裂纹慢慢地基本上愈合了。但是很慢,大概三四个月吧,慢慢地愈合了,非常慢。这是我治疗的见效最慢的一个肝郁病例。但是从这个病人身上呢,我们也看到了乌梅丸为主的这种方剂,对这种比较顽固的肝气郁结,确实有很好的柔润疏导的作用,效果还是比较满意的。