书城医学破解中医治病密码:临证辨象
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第24章 肝病概说(3)

对于这种郁结比较深的病人,如果你摸着他的脉象有这种像一些小疙瘩一样的东西,手底下会有这种感觉,他的体内必然有一些成形的郁滞了。这时候如果适当地用一些鳖甲,醋鳖甲破结通郁的效果非常好,效果就更好一些。我记得有一个老人,睡不着觉,失眠,用了好多方子效果都不好。后来在我这边给他用了大量的鳖甲,用到七八十克。就是在原先方子的基础上,加了这样一味药,效果就很好。大概有两三付药吧,这个老人就能睡得比较好了。所以鳖甲也是破肝结比较好的一味药。仲景有一个鳖甲煎丸。鳖甲煎丸治疗疟母,现在认为是脾大或者是肝硬化之类的,中医来看也是属于肝气郁结比较重的情况。

长青春痘的女孩

还有一个病例是一个女孩子。这个女孩子当时来主要是看青春痘,说脸上长了一些青春痘,老下不去,看有什么办法。当时我摸了她的脉之后感觉是弦滑而结滞。首先这个脉有点偏细、偏弦,气郁在里面,有这个感觉,有点滑象,肯定有痰在里面。同时里面又有就好像一个一个的小豆豆一样的感觉,这就是结块。老年人的结块你可能感觉到是一小块一小块的,就像一个比较结实的东西。而这个女孩子她可能郁结的时间不是很长,已经要成形又没有完全结滞住的那种感觉,就感觉像一个小豆豆一样,比较光滑,在里面动,有这种感觉。

这也是一种郁结,接近成形的郁结。尤其左脉,这种弦滑结滞的感觉非常明显。

右脉主要是弦细为主,胃口也一般。青春痘整个脸上都有。

我就跟她讲,你不是青春痘的问题。青春痘很好治,你这个体质不太好治。

可能郁滞的时间比较长了,需要调整的时间比较长一些。如果调整不好的话,这个女孩子以后结婚,恐怕生孩子都会有一定的困难,可能不太顺利。所以建议她要好好治疗。这个女孩子也比较听话,给她用了一两次药,她离得比较远,一次拿一个星期的药。一两次之后呢,慢慢地就回来说,吃了这个药感觉全身很舒服。用的什么药呢?就是以柔四逆散为主的一个方子。因为她的郁结虽然时间比较长,但还没有完全成形,就是没有完全郁滞成一块,所以我也给她配合上少量的四逆散,柴胡、枳壳少用了一点。再加上一些健运中焦的药,再加上化痰的,因为脉有滑象,而且是顽痰。她多梦,老做噩梦,这就是顽痰。配合着喝大量的鲜竹沥。鲜竹沥对于这种还能流通的顽痰,能够缓缓化解流通而去,效果非常好。她每天配合喝一盒到两盒鲜竹沥,也就是60毫升到120毫升,每付药都配合喝这么多。这个女孩子觉得非常舒服。

我记得好像一个星期之后,上面额头上的小痘痘就没有了,慢慢地就只有下巴那块儿还有了。你看这就是阳气在往下敛藏,郁结之处必有浮阳,长小痘痘的地方必然有阳气郁结。实际上就是相火不降,藏不下去。用上药物之后,慢慢地通开了,阳气开始往下收了,小痘痘自然就下去了。面部也是人体整个一身的缩影,额头的小痘痘,两个脸颊的小痘痘慢慢地消下去,说明这个阳气开始往回收了,只剩下最后的还没完全收进去,只剩下巴这个地方的了。大概两三个星期之后,下巴的青春痘也没有了,基本上都收进去了。

这个时候再摸她的脉的时候,那种郁结,脉里那种小豆豆的感觉,就是摸着脉那种骨碌骨碌结到一块的感觉就没有了,就是那种比较柔和弦滑的感觉了,脉比较通畅了,基本上通开了,只是气机还不是很顺而已。这个方子一直没有大的变化,一直是用柔四逆散为主,给她柔润疏通。所以这个女孩说身体越来越舒服,也是较满意。

这就是两个常见的病例,跟大家交流一下。

疏通一气治失眠

下面再跟大家讲一下失眠吧。因为这种肝气郁结的病人有很多是伴随着失眠的症状,有一些甚至就是以失眠为主症来看病的。所以就讲一下失眠怎么去治。

《灵枢·口问》篇讲:“阳气尽阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”。

后人把这句话总结为:阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。阳气收回去了就睡着了,阳气出来了就醒了,就这么个意思。所以你看人能睡觉能醒,关键在于阳气能出能入,进出自如。阳气能出能入的前提是什么?阳气就是一身周流之气,它要想出来就出来,想进去就进去,要想这么痛快的话,这说明首先人身这个一气周流肯定是没有郁结的,很通畅的,升降出入都没有问题。如果一气周流郁滞了,气郁在这儿走不动了,想出也出不去,想进也进不来,肯定是睡不着觉了。所以失眠其实很好治,你只要把他的一气调顺了,让它能回来他就能睡着,就这么简单。

一般咱们治疗失眠讲究要养心安神,这个说法也不错。但是养心安神呢,我感觉对身体比较虚的老年人,或者像以前社会动荡不安的时候,这时候你可以用,以虚象为主的时候,养心安神效果是比较好的。现在人,大部分都是以实为主,以气郁痰阻为主比较多一些,这时候以养心安神来治疗失眠,效果就很有限,不太理想。相反你用舒肝化痰的药来治疗失眠,效果就比较理想,包括我刚才讲的用大量的鳖甲来治疗,这也是一条路。

首先讲一个病例。这个病例就是我们本院的一个同事,平时身体还可以,最近这两天睡不着觉了,半天都睡不着,一旦醒了很难再入睡。我摸脉之后,这个脉是一种比较急的弦促之象,脉摸着很急,比较有劲,气郁在里面。这种脉象按说可以用四逆散,如果不是以失眠为主诉,如果只是告诉我说身上不舒服,没有劲,如果以这个为主诉的话,我可能就会用四逆散。她说以失眠为主,我没给她用,用的什么呢,给用的麻黄附子细辛汤。余国俊老师在他的书里说过,麻黄附子细辛汤治疗失眠效果很好。这个病人我也给她用的麻黄附子细辛汤,也是这个意思。好像加了点黄芪桂枝之类的,不是很多,五六味药吧。

就吃了一付药,她的整个睡眠问题就完全解决好了。一觉到天明,效果非常满意。

那么我们就来想一下,失眠本身是阳气不能回来,阳气收不回来导致的心神不能安藏,所以睡不着觉。为什么用疏通开散的麻黄附子细辛汤,反而能睡着觉呢?本来要它回来,它回不来,再往外推一把,不是更回不来了吗?为什么反而能睡了,效果还这么好?咱们要想想这个问题。

还是我刚才说的那句话,人能睡能醒,关键还是这个阳气能出能入,有一个比较通畅的道路。整个一气周流的道路如果比较通畅的话,该醒的时候就醒了,该睡的时候他就睡。麻黄附子细辛汤相当于清扫道路。本身这个气郁在左路走不动了,你在后面用麻黄附子细辛汤这么一推,整个一气的道路全给通开了,这个时候它再往回收就好收了呀,自然就回来休息了,就是这么个道理。

所以你看,如果我们在临床上碰到这种脉摸着郁滞得比较重的,脉摸着很有劲,弦象很明显的时候,是不是一定要用四逆散来破肝气?不一定。有时候我们可能需要因势利导,顺着它这一股力量来达到我们的目的。像这个失眠的病人,我们就可以利用它郁着的这股劲,四两拨千斤,顺势而为,再用点麻黄附子细辛汤,把整个道路通开,那么这个时候整个一身之气就周流得非常通畅,一气周流通畅了,整个一身的症状跟着就改善了。

《眼科奇书》这本书为什么好,就好在这里。肝开窍于目,你看,木气郁滞在眼睛上了,眼睛红,眼睛肿。他用大量的麻黄、细辛,给你开通。借着你这股郁劲,因势利导,给你散开,疏通开就好了。

人体一气周流,左升右降。任何一边出了问题,都有可能导致阳气收不回来,都会出现失眠。如果是郁滞在左路了,木气郁滞为主我们可以考虑用疏通升散的办法。尤其是对于突然出现的这种失眠,可以用麻黄附子细辛汤这种疏通之剂,因势利导来治疗。这个方法见效很快。但是在临床上,失眠这个病主要还是以邪气实、郁结重这样的情况比较常见。对于失眠时间比较长的,尤其是老年人,脉摸着比较涩的,结滞比较深的,这时候呢,可以用柔四逆散润养疏通为主,你可以跟麻黄附子细辛汤合方,大量的柔四逆散加上少量的麻黄附子细辛汤,或者配合鳖甲同用,这个效果就更好,可以灵活地来运用。原则就是把一气周流的道路畅通开,把肝气郁结给解除掉,解决了这个问题,失眠自然就好了。这个时候你再用点养心的呀,安神的呀,那随便用,都没有问题了。如果郁结的问题不解决,你这个安心养神的药就是天天吃,当饭吃,也不会有什么太好的效果的。

这是讲了气郁为主引起的失眠的治疗,我们主要从左路入手,疏通木气。

还有一种失眠,是中焦的痰浊引起的。痰滞中焦,一气不得下行,右路也郁滞上了,阳气又回不去,也失眠了。这种情况就是以化痰为主,通降右路。重用半夏,效果很好,这也是余国俊老师的经验。我在临床上试用,效果非常满意,半夏20克以上,就有明显的效果。

我们不可能把失眠所有的情况都讲到,所以掌握原则就可以了,就是疏通一气,让一身的阳气可以出入自如。

今天主要是讲了肝气郁滞这种情况的治疗原则,讲了几个病例,顺便说了一下失眠。还有一点时间,大家看看还有什么问题,可以提出来,咱们互相学习一下。

课后问答

问:前几天,老师给我开了几付药,我最近心情比较郁闷,有风木盗泄这种情况,就吃了两剂感觉挺好的,我想把我的体会来这里说一下。老师给我开的药方是这样子的(就是柔四逆散为主的一个方子),吃了两天,还有一剂没有吃。我感觉确实心情比较舒畅,感觉人没有那么压抑了。还有我这个肝区以前是会痛的,今天我使劲按到都没有痛。还有就是这药吃了半个小时就会拉大便,就是拉出去很黑的大便。刚才老师讲了一下柔四逆散,现在是想了解一下这个方剂,这个乌梅、百合呀,在这个方剂中起到什么作用?我是想了解这些。因为吃了这个方剂之后人比较精神,头脑比较清爽,也就没有那种压抑的感觉,症状减轻了些。我想听听老师多讲讲这个柔四逆散是什么样的处方,什么样的功效。

答:柔四逆散这个方子呢,为什么要用乌梅、百合这两味药?乌梅刚才已经跟大家讲过了,它主要是柔润肝木。百合可以说能养心神,润肝木,都比较好,也是比较柔润和缓的一味药。有时候这个药的作用啊,需要自己去体会。柔四逆散,乌梅、百合、芍药、甘草,这个方子并不是说我一味一味地查,把每味药的作用查出来,组合出来,不是这么出来的。这个方子呢,完全是根据临床上碰见这么一些病人,他有这个脉象,感觉他身体处于这个状态,需要这么一付药来对证处理,是一种直觉。当然我对每一味药大概都有自己的体会。我也会凭直觉就会知道,要用这些药来治疗。是这么得出来的,不是通过什么五行相生相克啊推理出来的。我是直接通过自己的体会得出来的这么个方子。所以有时候说实话,你让我讲这个方子,有些东西真是可以意会难以言传。总之呢,我感觉乌梅百合这两味药呢,它既能够养肝木,又能养心神。对于肝气郁滞的这个病人呢,肝气比较急,心里比较烦,这些症状,效果相对就比较好。

服完后有黑便,这些反映的都是体内有瘀滞,服完药后往体外排的一些情况,这都是很好的反应。有些人服完后肚子咕噜咕噜地响得厉害,慢慢吃了段时间就没有太大的反应了,其实不是没有效果了,只是没有明显的感觉了,效果还是有的。

问:流泪是肝虚还是肝实,怎么治?

答:泪为肝之液,流泪肯定是肝气外泻的一种表现。至于它是肝虚还是肝实,从道理上来讲,肝属于五脏,五脏只有虚,没有实。所谓的实只能是肝气郁结的外在表现这种实象,可能会有实。如果肝脏本身呢,五脏藏精气,我们认为不可能实的,只会虚。

流泪也是木气外泻的一个象,肝气肯定郁了。如果这个肝的精气不虚,肝气也不会郁,因此必然是肝虚,外面可能伴随着木气的郁滞,实象可能会有。

治疗流泪,如果单纯的是木气虚而不收,相当于木气浮散出来了。这个时候可以用五味子来收敛,大量的五味子二三十克以上,治疗流泪效果还是很好的。

如果是外在的肝气郁滞,偏实的郁滞,可以用麻黄疏通一下,就是麻黄附子细辛汤的路子,疏通一下自然就不流泪了。所以这个就是虚实两端,或补或通,临床要灵活处理。

问:乌梅性酸,有收敛涩肠作用,用乌梅不会影响肝木生发吗?

答:乌梅是有收敛的作用,但这种收敛不是装在口袋里不让出来了,而更像是左右扶持,防止偏离正道。所以,乌梅的酸敛,不但不会郁滞肝气,相反有很好的流通气血的作用,因此是疏肝的一味好药。

问:乌梅的成人量是多少克?

答:乌梅主要用的就是它的味,酸味,味属阴,用少了效果就不太好,我一般用乌梅成人是12克以上,多的时候会用到50~60克,起步量一般是12克。