书城医学《金匮要略》导读
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第40章 水气病脉证并治第十四(1)

本章主要论述水气病的脉因证治,将水气病分为风水、皮水、正水、石水及黄汗,讨论了水气病的发病机制,在治疗上明确提出了腰以上肿当发汗、腰以下肿当利小便,以及对于病水腹大、小便不利者可攻下逐水的治法,在具体证治上偏重于风水、皮水、气分和黄汗。另外,本章还提及五脏水及气分、水分、血分等概念及相应证治,这些都应看作水气病的相关内容而加以重视。

一、原著精读

【原文1】 师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水其脉亦浮,外证肤肿①,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水其脉沉迟,外证自喘;石水其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

【词解】 ①肤肿:肌肤水肿。

【释义】 本条总述水气病五种类型的脉证,并提出风水与皮水的治疗原则,同时还有黄汗的脉证和转归。各类的发病机制如下。

风水:与肺关系较密切,因肺主皮毛,风邪侵袭肌表,正邪相争,卫外不固,故脉浮恶风;皮毛不宣,通调失职,水湿潴留,故头面肿胀;湿邪流注关节,故骨节疼痛。

皮水:与脾、肺关系较密切,因脾居中州,主四肢、肌肉,脾失健运,则水湿阻滞中焦,故腹满如鼓状,口不渴;水湿溢于皮肤,故皮肤肿,按之没指;水行皮中,因皮与肺相合,故脉浮;不兼风邪,故不恶风。由于病变在表,治疗时当因势利导,可发其汗,使水从皮肤排出。

正水:脾肾阳虚,不能气化,水停于里,故腹满,脉沉;水气上射于肺,肺失宣降而有喘。

石水:肾阳虚衰,水气结于少腹,故少腹硬满如石且脉沉。因水聚于下,未及于肺,故不作喘。

黄汗:与脾有关,脾阳虚不能运化水湿,水湿内停,故脉沉迟;湿邪郁而化热,湿热流于肌肤,故身热,四肢头面肿;湿热内郁,肺气不畅,故胸满;湿热入营,邪热郁蒸,汗出色黄,故称黄汗。此病若日久不愈,湿热郁滞营血,气血腐败而化脓,可导致痈脓。

【辨治要点】

(1)风水

主证:其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。

特征:发病急剧,头面先肿,迅速遍及全身。

病机:外感风邪,肺气不宣,风水相击,泛溢全身。

治法:发汗。

(2)皮水

主证:其脉亦浮,外证肤肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴。

特征:发病较缓,足踝部先肿,而后遍及全身。

病机:外感水湿之邪,表证已罢,水湿停于肌腠之间;或脾虚失运,水溢肌肤。

治法:发汗。

(3)正水

主证:其脉沉迟,外证自喘。

特征:发病较缓,腰以下肿。

病机:肾气不足,气化不利,可影响及肺、脾,病本在肾,标在肺、脾。

治法:温肾,化水。

(4)石水

主证:其脉自沉,外证腹满不喘。

特征:发病较缓,下肢肿甚,连及腹部。

病机:肾阳虚衰,阴寒凝结于下焦。

治法:温阳,散结。

【原文2】 脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强①则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风②,久为痂癞③;气强④则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。

【词解】

①风强:指风邪盛。

②泄风:因瘾疹身痒,是风邪外泄的现象。

③痂癞:一种顽固性的皮肤病,化脓结痂,有如癞疾。

④气强:即水气盛。

【释义】 本条论述风水病产生的机制。

外感风邪,其脉浮;脉洪为气实,指病人素有郁热。风强伤卫,风热蕴郁阴营,故为瘾疹,身体瘙痒不止,称为“泄风”;因痒而搔抓,搔破结痂,遍及全身,日久即成“痂癞”之病。风气相搏,肺失宣降,不能行水,故见喘息难以俯仰;若表闭气郁,水气溢于肌表,全身水肿。治疗当散风去水,应用汗法,使风与水邪从表皮排出。黄汗,脾虚不能运化水湿,湿郁化热,侵入营分,邪热郁蒸,汗出色黄,故谓“黄汗”。脾虚不能化湿散寒,湿留津聚,故口多涎;膀胱气化尚未受到影响,故小便通利;由于此证与风邪无关,亦无表证,故不恶风。

【原文3】 寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。视人之目窠上微拥①,如蚕新卧起状,其颈脉②动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。

【词解】

①目窠上微拥:指两眼胞微肿。

②颈脉:指足阳明人迎脉,在结喉两旁。

【释义】 本条再论述风水病产生的机制。

风水之脉应浮,若脉见沉滑,为水气病已有加剧,入里的趋势。邪气闭郁肺气,郁而化热,水热上壅,聚于头面,故面目肿大,发热;目下为胃脉所过,颈部人迎为肺胃所主,风水上凑,故目窠如蚕新卧起状,颈脉动;水渍于肺,肺气上逆,故咳嗽;水湿溢于肌表,故手足肿,按之凹陷不起。

【原文4】 太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚发汗得之。

渴而不恶寒者,此为皮水。

身肿而冷,状如周痹①,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。痛在骨节。

咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。

然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。

【词解】 ①周痹:病名,痹证的一种,病在血脉之中,其症疼痛,偏于一侧,能够上下游走,而左右则不移动为其特点。

【释义】 本条再论述水肿病的辨证及治疗原则,并概括指出风水、皮水、黄汗、肺胀的鉴别。

风水,因肺气不能通调水道,内有水湿,又外感风寒,风寒闭塞,寒湿郁表,故脉浮而紧,头面体表水肿;寒湿在肌表,未入关节,故骨节不痛,而身体酸重;寒湿在肺与肌表,未及脾脏,脾气尚可输布津液,故病人不渴。风水病在表,当汗法治之,以去在表之风寒湿邪,此乃风水表实证的证治法。水肿病本为阳气不足,使用汗法应正气强盛,否则发汗易伤阳气,阳气因汗而损,其表更虚,卫阳更虚,恶寒加重,故曰:恶寒者,此为极虚,发汗得之。

皮水,因脾阳虚不能运化水湿,水湿阻滞于中,里水外溢,肺气失宣降,水湿流于皮中。脾虚湿停,津液不能上乘,故口渴。此类皮水,病在肺脾,而无表证,故不恶寒。

黄汗,因脾虚不运,水湿郁久化热,湿热上蒸,气机不畅,故胸中滞塞,失眠;湿热郁于营分,故汗出色黄;汗出腠理开,卫阳失固,故身冷;湿停肌表故身肿;湿留关节,气机郁滞,故痛在骨节;脾气虚弱,运化失职,故不能食。

肺胀。因外感寒湿,闭郁肺气,寒水内动,故咳而喘息,口不渴;寒湿郁闭肌表,其形肿。此证当发汗解表,散风寒湿邪,宣通肺气。

以上诸证症状虽有不同,病机却相同,均可用解表法治之。但须注意体内津液情况,若见渴而下利,小便频数等兼症,此为体内津液已伤,此时再发汗,有导致津枯液竭的危险,故曰:皆不可发汗。

风水、皮水类似后世所谓阳水,发病急而病偏于上,偏于表,二者鉴别在于恶风与否,亦有无表证。正水、石水,相当于后世的阴水,一般病偏于下,偏于里,病程亦较长,二者的鉴别之处在于喘与不喘。

【原文5】 里水者,一身面目黄肿①,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。

【词解】 ①黄肿:水在皮内,色黄肿胀,此与皮水不同。

【释义】 本条论述里水的证治。

脾胃虚弱,不能运化水湿,水停于里,故脉沉;肺气不宣,不能通调水道,下输膀胱,故小便不利;水湿郁滞日久而化热,泛于肌表,故一身面目黄肿。治疗越婢加术汤,宣肺健脾,利水清热。方中麻黄、石膏发越水气,通利小便,清泄郁热;白术健脾利水,与麻黄相伍,以行皮中水湿;甘草、生姜、大枣健脾化湿,调和营卫。诸药相得,以发汗利水,清泄郁热之效。

【辨治要点】

主证:一身面目黄肿,脉沉,小便不利。

成因:脾胃虚弱,水湿内停。

病机:肺脾失调,水湿内停,溢于肌表,郁久化热。

治法:发汗利水,清泻郁热。

方药:越婢加术汤(麻黄、石膏、白术、甘草、生姜、大枣)。

条文中“越婢加术汤主之”一句当在“故令病水”之后,此乃倒装文法。假如小便自利,为肺气尚能通调水道,下输膀胱,汗多则伤津液,此亡津液,故口渴。治疗应健脾运化水湿,输布津液为主,而不能用越婢加术汤发汗,恐亡津液。

【原文6、7】

趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满短气。

趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。

【释义】 以上二条从趺阳脉的变化论述水气病的产生机制。

趺阳脉主胃,候脉之处在足背二骨的凹陷处,一般当伏。今反紧,说明患者素有寒疾,如疝瘕、腹中痛等,而医者不用温,反与寒下之剂,重伤阳气而见胸满、短气。另外,趺阳脉反数,当为胃热亢盛而有消谷善饥、小便频数等,今反小便不利,此为水气内停,气化不利,故曰“此欲作水”。

【原文8】 寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则涩,热涩相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉则热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。

【释义】 本条用以脉论病的形式,讨论水气病的发生机制。

寸口脉浮而迟,为热潜相搏,趺阳脉浮而数,为热止相搏。曰沉曰伏,意为热留于内而不达于外,同时,络脉空虚,小便难,水不走常道而行走于肌肤之间,则可发为水气病。

【原文9】 寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流①,走于肠间。

少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。

【词解】 ①水不沾流:水不随气运行。

【释义】 本条从脉症论述水气病的机制。

寸口主肺,卫气通于肺,寸口脉弦而紧,紧为寒,弦则卫气为寒邪所结而不行。

卫气不行,则阳气无以充腠理,司开关,藩蓠不固,故恶寒;卫阳不行,肺气不利,肺不能通调水道,下输膀胱,人体内的水液和来自水谷的津液,不能正常行于水道,反走肠间,遂横流于肌肤则水肿。此言水气病之形成,责在卫阳虚,影响到肺所致。

少阴主肾又主里,少阴脉沉而紧,紧则为里寒内盛,沉则阴寒内结。阴盛阳虚,少阴之阳气不足,不能蒸腾气化,温煦全身,则周身、骨节和腰部寒冷作痛;肾阳虚不能蒸化水气,三焦气化不利,故小便难;小便难,则水无出路,聚集体内,形成水肿病。此言水气病之形成,责在少阴之肾阳,以少阴主水,肾阳虚则水聚而成水气病。

【原文10】 脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出①者,死。

【词解】 ①脉出:指脉暴出而无根,上有而下绝无。

【释义】 本条论述水气病的脉症和预后。

水充溢肌肤,脉络被遏,气血运行受阻,故脉沉。沉脉有多指,所以当见身体肿重之症,才能断为水气病。若水气病由脉沉而变为脉出,是脉象浮散于外,盛大无根,此乃阴盛于内,阳越于外,真气欲散,阴阳离决之象,脉症不符,邪盛正衰,表示预后不良。

【原文11】 夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽①,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。

【词解】 ①鲜泽:肤色光亮。

【释义】 本条论述水气病可下之证。

凡水肿病人,脾胃为水湿所侵害,目下为胃脉所过,为脾所主,水湿潴留,出现眼泡肿胀,如卧蚕状;皮下水盛肤色光亮,故面目鲜泽;沉为水脉,若水盛而气血受阻,潜伏于下,则为伏脉;阳气不能化生津液,故消渴能饮;多饮则水积愈多,聚于腹内,故腹大;阳虚不能化水,故小便不利,阴水极盛,脉沉伏不起,故脉沉绝。水肿病人腹大,小便不利,脉沉欲绝,但正气尚未衰败者,可以用逐水攻下法急治之。所以,陈修园说:“诊其脉则为无阳,审其势则为有水,不可逐水,水势减轻,再议他法。”

【原文12】 问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿①者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。

【词解】 ①腹满因肿:腹满水肿。

【释义】 本条论述下利后形成水肿的病理。

下利之后,出现口渴欲饮水,是下利津亏所致,饮水后,阴阳自和,病必自愈。

若下利后,脾肾被伤,脾不制水,肾不气化,津液不能输布,故口渴饮水,小便不利;又因此,水有入而无出,以致水积腹中则腹满;水气横流,形成水肿。假如小便通利,体表也有汗,说明阳气未衰,或阳气已恢复,三焦表里通达,水有出路,水肿自易消退,故曰:自当愈。

本条说明,一旦肺脾肾和三焦气化功能紊乱,渴饮而水无出路则病水肿,即或暴饮而暂时水肿,也可不药而自愈。若小便不利、汗不出者,宜利小便、发汗,用五苓散治之亦可。又,下利后病水,是产生水气病的一种途径,针对下利后脏腑气化功能紊乱的具体情况予以调治,即能预防病水。

【原文13】 心水者,其身重而少气。不得卧,烦而躁,其人阴肿①。

【词解】 ①阴肿:前阴肿胀。

【释义】 本条论述心水的辨证。

寒水内停,上凌于心,心阳被郁,故烦躁;心火耗伤心气,心气不足,寒湿有余,故身重少气;卧时水邪逆于心,心气阻遏更甚,故不得卧;寒湿停于下,心火不能下交于肾;肾不主水,水溢于前阴,故阴肿。