第二章 缓解期内服方 (7)
平痛汤
【药物组成】麻黄6g，细辛10g，制川乌10g，制草乌10g，生黄芪30g，当归12g，熟地黄12g，白芍12g，甘草10g，防己15g，白术12g。
【随症加减】若上肢疼痛者，加桂枝10g；下肢疼痛者，加怀牛膝12g；关节肿甚者，加白芥子10g；腰膝酸软者，加桑寄生30g。
【治疗方法】每日1剂，武火煎开，文火再煎30min，水煎2次，每次取汁200ml，每日2次口服。
【功效主治】温经散寒，消肿止痛。
【临床运用】临床治疗45例。治愈20例（44.44%），有效22例（48.89%），无效3例（6.67%），有效率为93.33%。
【经验心得】本病属“历节风”、“痹证”范畴。其病机为寒湿凝滞关节，经脉痹阻不通。正如《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。针对痛风寒湿证型，拟定平痛汤治疗，方中：麻黄、制川乌、制草乌、细辛温经散寒，除湿止痛；防己消肿止痛；生黄芪益气固卫；当归、熟地黄养血；白芍、甘草缓急舒筋；白术健脾除湿，扶正而祛邪。诸药合用，切合病机。
【方剂出处】要武，等平痛汤治疗急性痛风性关节炎45例河南中医，2003，23（2）：34
平胃散合济生肾气丸加减
【药物组成】苍术10g，厚朴10g，陈皮6g，熟地黄10g，山茱萸10g，怀山药10g，牡丹皮6g，泽泻6g，茯苓10g，熟附子（先煎）6g，桂枝6g，车前子10g，牛膝10g，甘草3g。
【治疗方法】冷水浸泡15～20min，文火煎沸10min左右，取汁450ml，分2次服，每日1剂，2周为1个疗程。视病情可服用3～5个疗程，病情稳定后可间断服用。
【功效主治】补肾健脾，祛湿泄浊。
【临床运用】临床治疗30例。治愈21例，有效8例，无效1例，总有效率为96.67%。
治验：覃某，男，62岁。双足跖趾、跗、踝等关节左右交替反复发作红、肿、热、痛6年，复发加重5d。患者痛风初发时，为右足第1跖趾关节红、肿、热、痛，以后逐渐发展为多关节受累，每年发作3～5次，曾先后用过秋水仙碱、别嘌醇等西药，开始有很好疗效，3～7d即可控制症状，以后疗效渐差。近年来发作愈见频繁，服西药需1周以上方能控制急性症状。治疗过程中曾服过以清热利湿为主的中药，病情可暂时缓解，但易反复。5d前因喝啤酒而诱发右足第1跖趾关节、跗、踝关节红肿疼痛，行走困难，自服西药病情未见明显缓解。
查：右足第1跖趾关节、足背、踝关节明显肿胀，皮色暗红、皮温不高，有明显触痛，左足第1跖趾关节外侧有蚕豆大的硬结节1块，伴有身疲、乏力，舌质淡白，苔白厚腻，脉濡缓。血尿酸499μmol/L。西医诊断：慢性痛风性关节炎急性发作。中医诊断：痹证（脾肾亏虚、湿浊阻滞）。治则：补肾健脾，祛湿泄浊。方药以平胃散合济生肾气丸为基础方治疗，每日1剂，水煎分2次服。1周后急性症状缓解，2周后症状及关节肿胀完全消退，仅留痛风结节。照上药继服2周，1个月后复查血尿酸，降至288μmol/L，嘱继服上药2周巩固。随访1年未复发，服药期间无不良反应。
【经验心得】本病大部分在40岁以后发病，正是脾肾两脏易虚之时，肾阳衰气化不利，不能通调水道，分清泌浊，代谢失职，致浊毒堆积；脾之运化须得肾阳温煦推动，肾阳衰则脾不健运，运化失职，湿浊不能排泄；再者痛风多见于肥胖及多食肥甘厚腻之人，《丹溪心法》说：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”，多食膏粱厚味、醇酒浊乳，脾胃呆滞，运化失司，湿浊内生。湿浊积蓄，日久阻滞脏腑、经络、痹阻关节而发病。湿浊之邪黏腻而滞，故不易速去，常经久不愈，符合本病反复发作、迁延难愈的特点。因此痛风病因病机为脾肾亏虚，湿浊阻滞，治疗补肾健脾、祛湿泄浊。
平胃散出自《太平惠民和剂局方》，为祛湿剂的代表方，功效燥湿健脾、行气导滞，主治脾胃湿滞证，善治与湿、食有关的疾病。方中苍术燥湿健脾、除湿，用于湿邪偏重的痹证；厚朴、陈皮行气燥湿健脾。济生肾气丸出自宋·严用和《济生方》，功效温补肾阳、利水消肿。方中熟附子、桂枝温补肾阳及脾阳，而湿为阴邪，得温则化，得阳则宣；熟地黄、山茱萸、怀山药补肾精；牡丹皮、泽泻、茯苓、车前子渗利水湿、泄湿浊；其中茯苓、怀山药还能健脾；桂枝通十二经脉；与牛膝既为引经之品，又可温化湿邪，升降气机，通利关节。湿浊为标，脾肾亏虚为本，两方合用，共奏标本同治之功。药理研究表明：苍术、泽泻、茯苓、车前子等化湿利湿药多为碱性，可碱化尿液，有促进尿酸排泄、降低血尿酸的作用。
【方剂出处】刘英华，等平胃散合济生肾气丸加减治疗慢性痛风性关节炎30例四川中医，2007，25（9）：50
清利湿热汤
【药物组成】萆薢20g，赤芍10g，泽泻20g，薏苡仁30g，威灵仙30g，车前子20g，苍术10g，山慈菇15g，土茯苓30g。
【随症加减】气虚者加黄芪30g，党参20g；血瘀者加桃仁15g，红花15g；痛甚者加乳香10g，没药10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎分早、晚各服1次。
【功效主治】清热利湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗48例，经治疗后显效22例，占45.84%；有效24例，占50%；无效2例，占4.17%，总有效率为95.83%。
【经验心得】本病病因为外感风寒湿热之邪，或过食膏粱厚味，致湿热内蕴，闭阻经络，气血不能通畅所致，故治疗上我们重在清利湿热，方中苍术、薏苡仁健脾化湿，土茯苓、萆薢、山慈菇清热利湿，车前子、泽泻利水除湿，赤芍凉血活血止痛，威灵仙祛风湿通络止痛，诸药合用，使湿热去，气血通，共奏清热利湿，通络止痛之效。本方相对于西药如秋水仙碱及非甾体抗炎药来说，胃肠道反应小，且作用持久，远期疗效较好，是值得我们在临床推广和使用的。
【方剂出处】李俊松，等清利湿热法治疗痛风性关节炎48例新中医，2003，（2）25
清热蠲痹汤
【药物组成】金银花30g，黄芩10g，黄柏15g，木瓜、防己、萆薢、土茯苓、薏苡仁各20g，车前草、没药、天南星各15g，鸡血藤25g，乌梢蛇15g，鹿角霜20g。
【随症加减】若关节红肿发热加石膏、知母、猪苓；关节疼痛剧烈加全蝎、地龙；气血虚加黄芪、当归；关节疼痛缓解加党参、杜仲、续断。
【治疗方法】每日1剂，水煎，分早、晚空腹温服。
【功效主治】清热祛湿，散瘀止痛。
【临床运用】临床治疗60例。治愈：临床症状消失，关节活动自如，实验室检查正常43例；好转：关节肿胀减轻，疼痛缓解，实验室检查有改善14例；未愈：临床症状及实验室检查无变化3例。总有效率为95%。治疗后平均血尿酸402μmol/L，其中低于350μmol/L 33例，350～428μmol/L 10例，429～500μmol/L 14例，>500μmol/L 3例。
【经验心得】本病属于中医学痹证范畴。发病多因饮酒过度或过食肥甘厚腻致脾胃湿热内蕴，下趋于关节，瘀滞日久化热，而出现关节红肿热痛。足趾系足太阴脾经最低之循行部位，湿热循经下注，因此，该处是关节发病最常见部位。本病病机多由湿热而致，治宜清热祛湿，散瘀止痛。方用清热蠲痹汤。方中金银花、黄芩、黄柏清热燥湿解毒；薏苡仁健脾渗湿；防己、木瓜、天南星、土茯苓、萆薢、车前草清热祛湿；没药、鸡血藤、鹿角霜、乌梢蛇活血通络止痛。加石膏、知母、猪苓清热利湿；全蝎、地龙活血通络止痛。据急则治其标，缓者治其本的原则。洪郁文认为，久病多耗气伤血，故对慢性期或病情反复发作者重用黄芪、当归补气血，扶正祛邪以治本。必须从整体观念出发，调整阴阳、气血、脏腑功能平衡，加党参、杜仲、续断等补气血调肝肾之药。诸药配伍，谨守病机，辨证施治，药证相符，以获痊愈。
【方剂出处】洪桂敏，等洪郁文治疗痛风性关节炎60例辽宁中医杂志，2000，27（3）：124
清热通痹汤
【药物组成】山慈菇12g，土茯苓10g，秦艽10g，全蝎6g，桑枝12g，丹参20g，制半夏10g，黄柏12g，苍术6g，牛膝9g，生薏苡仁15g，忍冬藤12g，生甘草10g。
【治疗方法】以上药物水煎400ml，每日1剂，分2次服。另取生大黄50g，乳香15g，没药15g，虎杖20g，红花6g，水煎600ml，先局部熏洗，然后浸泡20min，每日2次。整个疗程20d。
【功效主治】清热解毒，活血化瘀。
【临床运用】临床治疗47例。治愈27例（57.45%），显效10例（21.28%），好转10例（21.28%）。
【经验心得】急性痛风性关节炎属于中医临床“痹证”范畴。究其发病原因，多由于素体肥胖，又过食膏粱厚味或醇酒肥甘，加之脾失健运，而致痰湿内蕴，蕴久则热，湿热之邪阻于经络，流注关节，使血脉瘀阻，以致关节红、肿、热、痛，故湿热痰瘀为其主要病机。针对病机用忍冬藤、生薏苡仁、土茯苓、山慈菇、秦艽、黄柏、苍术以清热利湿，全蝎、桑枝、丹参、制半夏通络活血，辅以外洗清热解毒，活血化瘀之药。现代中药实验研究证实，生薏苡仁、土茯苓、山慈菇、秦艽有降血尿酸，促进尿酸排泄作用。
【方剂出处】李国勤，等清热通痹汤治疗急性痛风性关节炎47例中国临床医生，2002，30（4）：48
清热宣痹汤
【药物组成】知母12g，白花蛇舌草30g，虎杖16g，苍术15g，络石藤12g，土茯苓25g，木瓜15g，防己12g。
【随症加减】关节疼痛甚者加延胡索、地龙、全蝎；热盛者加石膏、忍冬藤；湿盛者加萆薢、薏苡仁；痹在上肢者加羌活、桑枝；痹在下肢者加牛膝，兼有瘀血者加赤芍、牡丹皮、红花。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】清热利湿，通络宣痹。
【临床运用】临床治疗32例。显效：服药后症状及体征消失，关节活动自如，尿酸复查正常，共11例，随访1年未复发。有效：服药后关节红肿热痛好转，症状及体征基本消失，尿酸降至正常，共17例。无效：服药后症状及体征均未改善，共4例。总有效率为87%。
治验：林某，男，42岁。因饮啤酒及食螃蟹，致右踝关节及趾关节红、肿、热、痛，不可行走，痛不可触，伴发热畏冷，口干且苦，小便黄赤，烦躁，舌苔黄腻厚，脉滑数。血尿酸591μmｏｌ／Ｌ。证属湿热内蕴，瘀阻经络。治宜清热利湿，散瘀通络。清热宣痹汤加减：知母12g，苍术15g，石膏18g，防己12g，络石藤12g，虎杖16g，土茯苓25g，延胡索18g，牛膝15g，忍冬藤20g，生甘草5g。5剂。每日1剂，分2次服，第3煎外洗。复诊：关节疼痛明显好转，并可行走，舌苔黄腻渐退。继服原方5剂后，关节红肿基本消失，活动自如。复查血尿酸428μmｏｌ／Ｌ。再服5剂，以巩固疗效，并嘱戒酒，忌食海鲜及食高嘌呤食物。随访半年未复发。
【经验心得】痛风性关节炎，属中医痹证范畴。《金匮》称其为“历节病”。多由风寒湿邪，郁滞经络，日久化热，或素体阳盛，内有蕴热，复感外邪，则发病较急。《类证治裁·痛风》中所谓：“寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛。”海岛地理气候多风寒湿偏重，风湿热痹更属临床多见，治疗当以清热利湿，化瘀通络为主，方中知母、白花蛇舌草清热解毒，苍术、土茯苓清利湿热，虎杖、络石藤、木瓜、防己通络宣痹，清利泻浊，使邪有去路，诸药合用，共奏清热利湿、通络宣痹之功效。笔者临床发现，痛风性关节炎患者在缓解期，若恣食肥甘咸酸，尤其海鲜和啤酒，容易引发旧恙。因此，在治疗痛风性关节炎的同时，要注意平常的饮食习惯，才能有效地防止病情复发。
【方剂出处】赵永萍清热宣痹汤治疗痛风性关节炎32例天津中医，2001，18（5）：45