第二章 缓解期内服方 (8)
清浊化瘀方
【药物组成】生黄芪30g，苍、白术各10g，云茯苓15g，川厚朴10g，黄柏10g，生薏苡仁15g，生地黄15g，淫羊藿15g，玉米须15g，六月雪15g，当归10g，川芎10g，赤、白芍各10g，生甘草6g。
【随症加减】上肢加桑枝10g，下肢加川牛膝10g。急性发作期加白花蛇舌草15g，鹿衔草15g，忍冬藤10g；疼痛剧烈加延胡索10g；慢性缓解期加广地龙10g，炙僵蚕10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎2次，混合后分2次服，早、晚各1次。
【功效主治】活血化瘀，通络止痛。
【临床运用】临床治疗43例。治愈12例，好转28例，无效3例。总有效率为93.1%。
治验：林某，男，54岁。素体肥胖，患痛风性关节炎4年。1d前因大量饮用啤酒及猪肾、海鲜，当夜左足第1跖趾关节灼痛，自服双氯芬酸片，疼痛未缓解。检查：跛行，左足第1跖趾关节皮肤暗红、肿胀，皮温略高，压痛明显，舌苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：血尿酸603μmol/L。诊断为痛风性关节炎急性发作。辨证为浊毒留滞经络，瘀阻化热。治以内服清浊化瘀方，加白花蛇舌草15g，鹿衔草15g，忍冬藤10g。左足第1跖趾关节外敷金黄膏。治疗3d后，局部关节红、肿、热、痛消失，标证已解，缓以图本，内服清浊化瘀方，加广地龙10g，炙僵蚕10g。2个月后复查血尿酸为383μmol/L。嘱饮食清淡，戒酒。随访2年未复发。
【经验心得】痛风性关节炎的病因病机是由于嗜食膏粱厚味，脏腑运化功能渐衰，浊毒不能及时清泄，瘀滞于脏腑、经络、关节而成，因此本病应属本虚标实之证，脾失健运，肾乏气化为病之本，浊毒留滞，瘀阻关节为病之标。痛风性关节炎的辨治必须牢牢把握这一基本病机，健脾益肾，清泄湿浊治其本，活血化瘀，通络止痛治其标。同时，合理饮食是防治痛风性关节炎的重要环节，低嘌呤饮食可减少高尿酸血症，多饮水可促进尿酸的排泄。自拟清浊化瘀方以生黄芪、苍白术、云茯苓、川厚朴、黄柏、生薏苡仁健脾益气化湿；生地黄、淫羊藿、玉米须、六月雪益肾泄浊；当归、川芎、赤芍活血化瘀；白芍、生甘草缓急止痛；桑枝、川牛膝引经。急性发作期加白花蛇舌草、鹿衔草、忍冬藤清热通络，延胡索止痛；慢性缓解期加广地龙、炙僵蚕搜剔散结，推陈致新。外用金黄膏由如意金黄散调制而成。如意金黄散出自于明·陈实功《外科正宗》，方由大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、陈皮、苍术、厚朴、天花粉、冰片等组成，有清热解毒、消肿止痛之功，针对痛风性关节炎急性发作时关节红、肿、热、痛，桴鼓相应。
【方剂出处】蒉纲，等清浊化瘀方为主治疗痛风性关节炎中医文献杂志，2005，23（2）：42
清热凉血利湿方
【药物组成】忍冬藤40g，生石膏40g，黄柏12g，苍术15g，牛膝15g，海桐皮15g，威灵仙15g，豨莶草15g，羌活12g，赤芍30g。
【随症加减】疼痛明显者加三棱10g，土鳖虫5g；腰痛者加续断15g，杜仲10g，生地黄15g；热甚口干，尿赤少者加黄芩15g，石斛15g，田基黄15g；头晕头痛者加钩藤15g后下，菊花15g。
【治疗方法】每日1剂，水煎沸20min，取药液400ml，分3次服。治疗3周为1个疗程。治疗期间应注意休息，宜多饮水，忌食动物内脏、海鲜、牛羊肉，禁饮酒。
【功效主治】清热凉血，利湿通络。
【临床运用】临床治疗30例。治疗3周后，治疗组显效9例，有效18例，无效3例，总有效率为90%。
【经验心得】中医学将痛风性关节炎归于“痹证”范畴，《外台秘要》及《丹溪心法·痛风》对本病早有详细记载，描述其表现为“昼静而夜发”，“发时彻骨酸痛”，“痛有常处”。对本病的成因，《格致余论·痛风》及《中脏经·五痹》认为是“瘀浊凝涩”、“气血为邪所闭”所致。现代中医认为，本病多由于体虚，造成血虚血瘀，兼之患者多嗜酒，恣食肥甘之品等，致湿热之邪内蕴，使气血、经络闭阻而见关节红、肿、疼痛。其初起以热痹之证为先，邪实为主，久则深入筋骨，累及脏腑，变生他症而危及生命。由于本病病机的关键在于湿热内阻，故治宜清热凉血，利湿通络。方中忍冬藤、生石膏、黄柏、赤芍清热凉血，重用忍冬藤、生石膏二味药，用量可达30～60g，实验证实，二者均有较好的抗炎作用；苍术、海桐皮、威灵仙、豨莶草、羌活利湿通络；牛膝活血以引药下行，其中牛膝所含的β谷甾醇、豆甾醇等对关节炎有抑制作用。诸药合用，则使湿热清除，经络疏通，气血调和，诸证自除。
【方剂出处】刘积平清热凉血利湿方治疗痛风性关节炎30例临床观察右江民族医学院学报，2003，（3）：399
清热化湿通络方1
【药物组成】黄芪20g，地龙10g，生地黄20g，石斛10g，知母10g，黄柏10g，续断10g，桑寄生10g，土茯苓10g，忍冬藤20g。
【治疗方法】每日1剂，水煎分2次口服，1个月为1个疗程。同时采用低嘌呤饮食，禁酒，鼓励多饮水。
【功效主治】清热化湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗30例。缓解5例，显效15例，好转6例，无效4例。总有效率为86.7%。
【经验心得】中医认为痛风肾病时所见腰酸水肿等症与关节的红、肿、热、痛可视作由表入里，病损及肾，虚实互见之辨证关系。当痛风有水肿少尿、高血压，肾结石时，可诸证并病而治。方中主要药物黄芪、生地黄益气养阴，续断、地龙益肾和络，黄柏、知母坚阴除热，土茯苓、忍冬藤清热化湿。全方清苦寓补，缓中治急，标本兼顾。清·叶天士指出：“风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也，查邪之所凑，其气必虚，参术益气佐以风药。气壮托出其邪，痛斯止矣”。使用本方后患者无明显不良反应，在疗程后期其疗效尤为显著。
【方剂出处】高忠恩，等清热化湿甘润通络中药治疗痛风性肾病30例分析中国误诊学杂志，2007，7（3）：592
清热化湿通络方2
【药物组成】生薏苡仁30g，苍术、生大黄、茯苓、萆薢、丹参、红花、川芎、益母草、鸡内金各15g。
【随症加减】关节痛者加忍冬藤、桑枝；腰痛明显者加续断、川牛膝；血压高者加钩藤、葛根；血尿酸升高明显者加地龙；纳呆者加焦四仙。
【治疗方法】每日1剂，水煎分2次服用。3个月为1个疗程。用药后每周复查尿常规，1个月复查1次血尿酸、尿素氮、血肌酐。
【功效主治】清热化湿，健脾除痹。
【临床运用】临床治疗35例。显效7例，有效24例，无效4例。
治验：张某，男，51岁。患痛风性肾病4年余。症见患者体胖面肿，双足踝红、肿、疼痛，头晕头痛，恶心，脘腹胀满，腰酸腿沉，尿黄，大便黏滞不畅。查舌质红暗有瘀斑，苔黄白厚腻，脉弦滑。查体：双足踝红肿，腰部叩击痛（）。血压：158/98mmHg；尿常规检查：尿蛋白（），红细胞2～5个；血生化检查：血尿酸624μmol/L，尿素氮8.7mmol/L，血肌酐142.8μmol/L。诊断为痛风性肾病（氮质血症期）。辨证为湿热内蕴，肾络瘀阻。治以清热化湿、活血通络。药用：生薏苡仁30g，苍术15g，生大黄6g，茯苓30g，萆薢10g，丹参30g，红花6g，川芎6g，益母草30g，钩藤15g，川牛膝15g，地龙10g，鸡内金10g，焦四仙各12g。7剂水煎服，每日1剂，每日2次。药后诸症减轻，原方加减继续服药，患者双踝红、肿、疼痛渐消，腰酸腿沉、头晕头痛减轻，每日大便1～2次，软便通畅。治疗1个疗程后，血尿酸降至389μmol/L，尿常规检查（-），血尿素氮6.7mmol/L，血肌酐118μmol/L，血压稳定在正常范围。病获显效。
【经验心得】本病属于祖国医学“腰痛”、“石淋”、“水肿”、“痹证”等范畴。近年来，随着人们饮食结构的改变，痛风发病率逐年上升，痛风性肾病发病率也随之呈上升趋势。笔者临床观察本病患者其病因大多与嗜食肥甘厚味、生猛海鲜，饮酒过度有关。饮食不节，嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘、辛辣腥腻之品，碍胃滞脾，脾失健运，不能运化水谷精微而聚湿生痰，蕴久化热，湿热内阻，阻滞气机，血行不畅，则致瘀血内生，形成湿、热、瘀邪胶结。“穷必及肾”、“久病入络”，致肾失分清泌浊，肾络瘀阻。肾络瘀阻，又会影响气、血、阴、阳等正气的化生，使湿热湿浊之邪愈加严重。由此可知，湿热内蕴，瘀阻脉络是痛风性肾病的病机关键，故治疗宜清热化湿，活血通络。
基本方中生薏苡仁甘淡微寒，利水渗湿，清热除痹；苍术辛苦温，燥湿健脾，祛风除湿；茯苓甘淡平，利水渗湿，健脾补中；萆薢苦微寒，利湿而分清浊；生大黄味苦性寒，清热泻火，活血祛瘀，《神农本草经》称其“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。以上诸药相配，共奏清热化湿，健脾除痹之效。丹参苦微寒，活血祛瘀；川芎辛温，活血行气；益母草辛苦微寒，活血祛瘀，利尿解毒；红花辛微温，活血祛瘀。四味合用，寒温互佐，重在活血化瘀通络。鸡内金健脾消食，在清热化湿通络的同时，可助脾胃运化。全方具有清热化湿，活血通络，健脾除痹的功能。使清热湿化络通，脾胃健运，肾的气化功能得以恢复，疾病渐趋好转。
【方剂出处】陈军清热化湿通络法治疗痛风性肾病35例中华中医药杂志，2005，20（11）：661
清络祛风汤合五虫祛风散
【药物组成】生地黄12～25g，知母10～20g，牡丹皮10～15g，金银花15～30g，连翘12～20g，山慈菇12～18g，苍术15～20g，虎杖15～20g，土茯苓15～30g，薏苡仁30～50g，独活15～20g，炒白芥子10～15g，车前子10～20g，甘草梢6g，鲜鸭蛋3个（带皮煎）。
【治疗方法】以绿豆汤加童尿适量煎药，每日1剂，水煎3次，取汁400～500ml，分3次（先食鸭蛋）空腹服，连服2剂休息1ｄ，共服6剂。五虫祛风散：羚羊角粉6g，玳瑁、血竭、淡全蝎、炒僵蚕、炒地龙各12g，蜈蚣10条，守宫7条，熟大黄10g，共研细粉，装空心胶囊。上药分成10份，每日1份，每份分3次于饭后1～2ｈ服。上述治疗为1个疗程，连续治疗3个疗程。
【功效主治】滋阴清热，解毒化瘀，涤痰通络。
【临床运用】临床治疗97例。经治疗3个疗程，显效61例（62.9%），好转27例（27.8%），无效9例（9.3%），总有效率为90.7%。
【经验心得】痛风性关节炎以阴虚湿热、痰瘀阻痹者居多，故临证当予滋阴清热、解毒化瘀、除湿利尿、涤痰祛风通络之法以直达病所。清络祛风汤中生地黄、知母、牡丹皮、鸭蛋、绿豆、童尿以滋阴清热见长，金银花、连翘、山慈菇、虎杖以解毒化瘀效著，土茯苓、苍术、薏苡仁、萆薢可祛风除湿通络，车前子、甘草梢清热利尿以促进尿酸从小便排出，独活疗痹痛而善引药下行；五虫祛风散选羚羊角粉、玳瑁清热凉血、镇惊熄风，血竭配熟大黄祛瘀生新，伍用五虫，虽有小毒却能以毒攻毒，搜剔幽隐，直捣风巢。药量虽小，配伍精当，与汤剂联合为使药，既增强清络通痹之效力，又缩短治疗之周期。
【方剂出处】张爱国，等清络祛风汤合五虫祛风散治疗痛风性关节炎97例临床观察广州中医药大学学报，2007，24（1）：22
祛风宣痹汤
【药物组成】土茯苓、忍冬藤、滑石、赤小豆各30g，丝瓜络、薏苡仁各20g，萆薢、威灵仙各15g，防己、秦艽、栀子各12g，蚕沙10g，泽泻、地龙各9g。
【治疗方法】水煎，将1、2煎药汁混合，上、下午各服1次，每日1剂。以2周为1个疗程，治疗期间禁食动物内脏等高嘌呤饮食、辛辣刺激食物及酒类，避免劳累、受寒等。
【功效主治】清热解毒，祛湿化浊，通络止痛。
【临床运用】临床治疗52例。治疗1周后，52例患者中显效8例，有效35例，无效9例，显效率为15.3%，总有效率为82.7%，治疗2周后，52例患者中痊愈6例，显效25例，有效15例，无效6例，显效率为42.3%，总有效率88.5%。
【经验心得】痛风属祖国医学“痹证”、“历节风”范畴。一般认为先天禀赋缺陷，又恣食肥甘厚味，酒醴乳酪，损伤脾胃致脾失健运，水湿内聚酿成湿热，热盛化毒，留注于关节经络，气血津液受阻成瘀，湿热痰瘀聚集脉络肌肉、筋骨关节，造成红、肿、热、痛。故重在清热利湿，解毒泄浊。从经络循行来看，痛风好发于足第1跖趾关节，恰为足太阴脾经所循路线，脾健则经络运行畅通，湿浊之邪难以留滞。脾虚则经络功能不利，邪浊壅滞而发病。在长期临床观察中我们也发现，痛风性关节炎患者表现出病变关节红、肿、热、痛，口苦脘闷、舌苔黄腻等湿热征象。根据现代药理学研究，抗风湿药不仅具有抗炎和调节免疫的作用，而且有持续镇痛作用，其利湿浊作用有利于尿酸的排泄，活血化瘀药不仅可以缓解血管痉挛和改善微循环，也有降血脂和镇痛的作用。土茯苓、萆薢、威灵仙淡渗利湿，解毒化浊通络，共奏清热解毒、祛湿化浊、通络止痛之功，共同促进血中浊毒排泄。土茯苓、萆薢、威灵仙有较强的促尿酸排泄的作用。故本方标本同治，取得良好疗效。为减少复发，嘱患者少食动物内脏、海鲜及高蛋白、高脂肪、醇酒等食物，减少外源性尿酸摄入。
【方剂出处】黄江涛祛风宣痹汤治疗痛风性关节炎52例陕西中医，2007，28（8）：1013