第四章 内外合治方 (5)
中药内服外敷2
【药物组成】内服温经通络汤：羌活10g，独活10g，防风10g，防己12g，虎杖18g，当归10g，赤芍10g，忍冬藤30g，桂枝10g，茯苓24g，薏苡仁24g，牛膝12g，川芎10g。
【随症加减】关节剧痛者加细辛12g；关节肿胀加三七12g（研细末冲服），穿山甲珠（代）10g，威灵仙15g；倦怠乏力、腰酸腿软者加枸杞子10g，山茱萸12g，黄芪24g，丹参、白术、党参各15g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，7d 1个疗程，连服4～8个疗程。配合外敷方：当归、红花、血竭、乳香、没药、水蛭、独活、细辛、松节、威灵仙、桃仁、冰片共研为细末调黄酒或醋外敷患处（皮有破损应避开伤口），每日换药1次，7d为1个疗程。
【功效主治】舒筋活血，祛风除湿，通络消肿。
【临床运用】临床治疗56例。内服药连续用药4～8个疗程，外敷药连续用1～2个疗程。结果：治愈36例，占64.29%；显效12例，占21.43%；有效8例，占14.28%。
【经验心得】本病属“痹证”范畴，为风邪外袭，湿热壅络，寒邪留伏而致寒湿滞络；加之嗜食肥甘厚腻之品酿湿化热、湿热内蕴，困扰脾胃导致脾胃失健，升清降浊失职，痰浊内生。治则以健脾化痰温经通络，疏风散寒清热利湿定痛为法。方中羌活、独活、防风、防己祛风胜湿散寒止痛；当归、赤芍、川芎活血养血清热凉血，祛风行气止痛；桂枝温经通阳，散寒通络；茯苓、薏苡仁健脾利湿除痹；牛膝补肝肾引血下行，佐以虎杖、忍冬藤清热解毒通络除热痹，以制诸药之燥性。诸药合同共奏祛风除湿散寒定痛通络之功。同时采用外治之法以疏通经络调和气血，使其药物经体表吸收以通经贯络而发挥其药效。方用当归、红花和血养血；乳香、没药、血竭温经通络，活血散瘀，定痛消肿；水蛭破血逐瘀续筋骨；细辛散寒祛风止痛、芳香气浓性善走窜；威灵仙祛风湿通经络止痹痛化骨鲠，加冰片取其芳香开窍；走窜行气止痛，兼有清热防腐止痒，增强全方活血散瘀行气通络、清热除湿引诸药直达病所。采用内外兼治法使诸药达到相互补益，既可改善调节全身血中尿酸的代谢障碍，又控制缓解了局部的疼痛症状，达到迅速消肿止痛。
【方剂出处】何冠，等中药内服外敷法治疗痛风性关节炎56例四川中医，2002，20（10）：34
中药内服外敷3
【药物组成】痛风宁饮：黄柏18g，苍术15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，威灵仙30g，秦艽15g，木通15g，桂枝12g，当归12g，赤芍12g，生地黄12g，桃仁10g。
【随症加减】趾踝关节痛者加川牛膝、独活各15g；腕关节痛者加桑枝、羌活各18g；火热盛者加黄连6g，生石膏50g，知母12g；湿热盛者加重黄柏、苍术剂量至24g，另加萆薢18g；血瘀盛者加红花10g，丹参15g，没药10g；肾虚者加山茱萸18g，杜仲15g，枸杞子15g。
【治疗方法】每日1剂，连煎2次，取药汁约500ml，分早、中、晚服。外用金黄散（《医宗金鉴》方）适量加鸭蛋清或蜂蜜调制成膏敷患处，每日1次。
【功效主治】清热除湿，消肿止痛。
【临床运用】临床治疗30例。治愈23例，好转6例，无效1例，治愈率76.67%。
治验：刘某，男，38岁。2003年4月24日就诊前日大量饮酒，进食含鱼虾、豆制品的火锅后，夜间突发右足第1跖趾关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈。既往有急性痛风性关节炎病史3年。右足第1跖趾关节肿胀，局部皮肤发红、发热，压痛明显，行走不利；伴口干、大便干燥、尿黄，舌红、苔黄腻，脉弦数。查血尿酸534μmol/L。诊断为急性痛风性关节炎；中医诊断为痹证（痛风），证属湿热浊毒痹阻经络。治以清热利湿，解毒通络。口服痛风宁饮加味：黄柏24g，苍术18g，薏苡仁30g，土茯苓30g，威灵仙30g，秦艽15g，木通15g，桂枝12g，当归12g，赤芍12g，生地黄12g，桃仁10g，川牛膝15g，独活15g，萆薢18g，黄连6g，每日1剂，分3次服；外用金黄散适量加鸭蛋清调制成膏，贴敷包扎患处，每日1次；同时强调饮食禁忌，多饮水，多排尿。治疗3d后上述症状明显减轻；7d后关节红、肿、热、痛消失，活动正常，复查血尿酸398μmol/L。嘱其继服上方3剂巩固疗效。随访1年半未见复发。
【经验心得】本病属于中医痹证范畴，中医文献中有“痛风”、“历节风”、“白虎风”、“白虎历节”等称谓。《丹溪心法》曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。”“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎噬之状，名曰白虎历节风。”《医学入门》认为：“痛多痰火，肿多风湿。”病位虽在关节，其本在脾，日久及肾。综观该病之病因病机，不外湿、热、痰、瘀、虚，受累脏腑重在脾肾，多因禀薄体弱，脾肾亏虚，水湿失运，蕴酿湿热，日久成瘀，阻滞肌肤经络关节，气血痹阻，不通则痛。急性痛风性关节炎主要病因病机为湿热浊毒痹阻经络，主要治法当清热解毒、利湿通络，遵循“急则治标”原则，迅速止痛。痛风宁饮中黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓清热解毒、利湿泄浊；威灵仙、秦艽、木通、桂枝祛风通络；当归、赤芍、生地黄、桃仁活血祛瘀，凉血消肿。有药理研究报道，黄柏、薏苡仁、土茯苓能增强肾血流量，促进血尿酸排泄；当归、苍术、桂枝、威灵仙能消除局部炎症反应，缓解关节疼痛等症状。补肾化瘀中药有改善微循环、抗炎、增强机体免疫能力、抗衰老等作用。外用金黄散有清热除湿、散瘀化痰、消肿止痛之功。
【方剂出处】毛毅中药内服外敷治疗急性痛风性关节炎30例四川中医，2005，23（7）：68
中药内服外敷4
【药物组成】萆薢、防己、车前草、秦艽、土藿香、苏梗、知母、黄柏、赤芍、生薏苡仁、忍冬藤、木通各10g。
【随症加减】疼痛剧烈者加制川乌、乳香、没药；挟瘀、肌肤甲错者加泽兰、牡丹皮、川牛膝；伴有腹胀满、大便秘结或干燥，舌苔白腻或厚腻者加川朴、大黄；局部红热较甚者加土茯苓、蒲公英。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。配合外敷玉蓉四黄散：芙蓉叶、生黄芩、生大黄、生黄柏、生栀子等份共研细末，用适量蜂蜜或野菊花露调糊外敷，每日换药1次。
【功效主治】清热化湿，祛风泄浊。
【临床运用】临床治疗93例。速效者39例，有效者52例，无效者2例，总有效率97.8%。
治验：朱某，男性，60岁。反复发作左踝关节及趾关节疼痛8年。近几年来发作周期缩短，就诊前1d患部疼痛剧烈而来诊。诊见患者体胖，身热畏寒，左踝关节及趾关节肿胀，肤热潮红，痛不能按，关节活动障碍，跖关节轻度外翻，脘腹胀满，胃纳差，小便短赤，大便干燥，舌质红边紫，苔薄黄腻脉濡数。查血尿酸12mg%。辨证属湿热内蕴，瘀浊互结，拟泄浊蠲痹汤加泽兰、川牛膝、大黄（后入）、川朴、制草乌（先煎），3剂。局部外敷玉蓉四黄散。治疗3d后身热除，局解疼痛缓解，肿胀减半，皮肤红热退，腹稍胀，小便清长，大便已润。再以上方去黄柏、苍术、泽兰、制草乌，加络石藤、茯苓、炒白术，5剂以巩固疗效。嘱其注意饮食有节，起居有常，随访1年未复发。
【经验心得】本病属中医“痹证”范畴，多因风、寒、湿、热、痰、瘀等阻滞关节筋脉，风湿客于肾经，血脉瘀滞所致。笔者认为，本病起病急骤，关节红、肿、热、痛，与“热痹”的临床症状相似。若投以清热祛湿散风之剂虽可使症状缓解，但常因血尿酸增高而复发。故其病机关键在于血尿酸滞留，湿浊内壅酿热。以清热祛湿散风法治之火热易熄，风邪易散，唯湿浊难尽，故而反复发作。因此根据重在“泄浊”之原理，在方中以萆薢、藿梗、苏梗、防己、秦艽、川朴、黄柏燥湿化浊、祛风通络；车前草、木通、生薏苡仁渗透泄浊，使尿酸从小便排出；赤芍、知母、忍冬藤清热凉血、通络止痛。诸药共奏清热化湿、祛风泄浊之功。再配以局部外敷玉蓉散以清热消肿、活血止痛，则热可祛、风可熄、浊可泄、痹可愈，而无复发之忧。
【方剂出处】杜鉴雄，等中药内服外敷治疗急性痛风性关节炎93例中国民间疗法，2001，9（9）：21
中药内服外敷5
【药物组成】知母10g，黄柏10g，萆薢15g，百合20g，土茯苓30～50g，山慈菇10g，生大黄6～10g。
【治疗方法】每日1剂，水煎分2次服。辅以风湿消肿止痛膏（选用青风藤50g，土茯苓50g，山慈菇30g，生大黄50g碾成细末，加入滑石粉、饴糖、甘油、水和适量防腐剂，调成稠膏）敷关节红肿处，每日1次。
【功效主治】清热化瘀，泄浊通络。
【临床运用】临床治疗25例。显效12例，占48%；有效12例，占48%；无效1例，占4%。总有效率为96%。
【经验心得】痛风性关节炎常因过食膏粱厚味，湿热内蕴，兼因外感风邪，侵袭经络，以致气血凝滞，运行不畅，闭阻不通而成。笔者采用清热化瘀、泄浊通络中药，选用知母、黄柏、萆薢、百合、土茯苓、山慈菇等清热利尿、解毒、活血化瘀、祛风湿、利关节以促进尿酸排泄，配合风湿消肿止痛膏外敷，内外结合，既可泄热通腑，又可活血化瘀、疏通经络，还可调整机体代谢，减少尿酸、肌酐等有害物质的产生，并促进其排泄，从而减轻对肾脏的损害，减少并发症的发生。特别是中老年病人体质较差耐受不了腹泻，有的惧怕秋水仙碱对肝脏的损害。因此，对有非甾体类抗炎药或秋水仙碱禁忌证患者，不妨在痛风性关节炎急性发作期应用中药治疗。通过中药内服外敷，不但关节症状能缓解，而且ＵA也有较明显的下降。方中萆薢、土茯苓、山慈菇用量偏大，取其除湿解毒、利关节；如体质强壮，可加大大黄用量，以利泄下，往往收到较好的效果。
【方剂出处】陶娟中药内服外敷治疗痛风性关节炎25例临床观察河北中医，2001，23（4）：269