第四章 内外合治方 (8)
中药内外合治8
【药物组成】①急性发作期证属湿热蕴结，浊毒淤滞，治以清利湿热，解毒消肿为法。药用黄柏30g，泽泻、苍术、土茯苓、萆薢、赤芍、车前子各15g，白花蛇舌草、连翘、牡丹皮、白芷、莪术、知母各10g，甘草6g。②疼痛缓解期证属瘀热阻滞，治以健脾利湿，前方去知母、萆薢、连翘、加地龙、络石藤、川牛膝各15g。此病反复发作，经年不愈，多见脾虚肾亏表现，治以健脾益肾，活血通络。药用苍术、薏苡仁、云苓、山药各15g，生地黄20g，泽泻、牡丹皮、桃仁、海桐皮、透骨草、川牛膝、桑枝、络石藤各10g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂。配合中药外敷：急性发作局部外敷金黄膏（天南星、苍术、陈皮、厚朴、甘草各2份，大黄、黄柏、姜黄、白芷各5份，天花粉10份，蜂蜜调）。每日换药1次。
【功效主治】通络止痛，清热除痹。
【临床运用】临床治疗234例。治愈152例，显效57例，有效23例，无效2例，总有效率99.2%。
【经验心得】本症发病机制是由于长期饮食不节，多食膏粱厚味，肥甘滋腻，久毒浊气，致使脾胃受困，运化失司，湿浊毒邪郁积化热，痹阻于关节部，故见红肿热痛。《外台秘要》谓其：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而出，攻于手足也。”湿浊淤滞，缠绵难除，感而复发，病久则脾肾两亏，加之局部经脉淤滞不畅而导致关节肿痛不消，变形肿大。故急则治其标，以清热利湿解毒，消肿止痛为法，配合金黄膏外敷，具有显著的消肿止痛作用。缓则标本兼治，以健脾利湿，消肿益肾，活血通络为法。不但能显著缩短病程，而且间断应用可有效减少复发频率。中医药治疗痛风性关节炎不但疗效显著，而且避免了西药的不良反应，是一种安全、有效、简便易行的治疗方法。
【方剂出处】宋鹤龄中医药治疗痛风性关节炎234例陕西中医，2006，27（5）：521
自拟痛风消汤合中药外洗方
【药物组成】土茯苓30g，萆薢30g，补骨脂15g，桂枝20g，生白术20g，生姜30g，茯苓20g，半夏15g，陈皮12g，泽泻15g，络石藤15g，三七10g，红花10g，木瓜20g，威灵仙15g。
【随症加减】寒盛加制附子、乌药；热象明显去补骨脂，加黄柏、苍术；肿盛加薏苡仁、防己；上肢痛加桑枝、姜黄；下肢痛加牛膝；有痛风结石加金钱草、海金沙。
【治疗方法】每日1剂，煎2次，每次煎20min，混合2次煎液，分2次内服。配合外洗：透骨草50g，乳香20g，没药20g，忍冬藤30g。每日1剂，水煎外洗，每剂泡洗2次，每次20min。肿痛明显消除后停用。
【功效主治】活血通络，消肿止痛。
【临床运用】临床治疗45例。治愈25例，有效17例，无效3例。
【经验心得】本病属虚实夹杂之证，本虚为脾肾阳虚，气化不足，标实为痰浊水湿血瘀，兼夹郁热。痛风急性发作时，以痰浊水湿血瘀痹阻关节为主，故发作时治疗以泄浊利湿、化痰活血为主，温补脾肾为辅，兼清郁热。缓解期以温补脾肾为主，泄浊利湿、化痰活血为辅。在痛风发作过程中，关节局部有时出现红肿热痛，此为郁热，而非热毒；因为关节皮肤颜色为暗红或正常，疼痛以夜间为甚。有时虽表现为热象，但此热象非常短暂，热退后很快就表现为痰湿痹阻之证，患者舌质常表现为淡紫、淡暗，舌苔为白滑、白腻或黄罩白腻苔；故用药不能过于寒凉，否则会导致痰阻湿痹更甚，非但不能化湿消肿，反而使脾肾受伤，阳气受伐，脾失健运，肾不化气，痰湿痹阻更甚，肿痛加剧。
内服自拟痛风消汤方中重用土茯苓、萆薢泄浊利湿，通利关节；半夏、茯苓、陈皮行气健脾，燥湿化痰；泽泻淡渗利水消肿，络石藤既能祛风通络，又能凉血消肿、清郁热；木瓜缓急止痛，又能化湿健脾；三七、红花活血化瘀，通络止痛；威灵仙祛风散寒，通络止痛；用补骨脂、桂枝、生白术、生姜温补脾肾，温阳化气以固本，消痰浊水湿之源，且痰浊水湿为阴邪，非温不得化，桂枝、生姜既能配威灵仙祛风散寒、通络止痹痛；又能助补骨脂、白术温阳补脾肾，温阳化气，还可防止土茯苓、萆薢、络石藤过于寒凉。诸药相配，既能温补脾肾，又能泄浊化湿消肿，活血通络止痛，祛风散寒通痹。外洗药中用大剂量透骨草，辛温以祛风除湿、散寒通络止痛，乳香、没药活血通络止痛，忍冬藤清郁热以消肿止痛治标，且外用中药泡洗可使药物直达病所，效果更直接，可加强内服药消肿止痛之功。
【方剂出处】欧文自拟痛风消汤合中药外洗方治疗痛风性关节炎45例广西中医药，2007，30（4）：14
自拟消痹方配合金黄散外敷
【药物组成】黄柏10g，忍冬藤15g，滑石（先煎）15g，泽泻12g，苍术12g，薏苡仁15g，茯苓15g，川萆薢15g，秦艽10g，黄芪12g，地骨皮10g，防己10g，桑枝15g，泽兰10g，怀牛膝10g，甘草10g。
【治疗方法】水煎内服，每日1剂，连服3剂。配合外敷金黄散：姜黄、大黄、天花粉、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、白芷、生天南星，上药为末，用凡士林适量调敷患处，每日1次，连用3d。
【功效主治】清热解毒，利湿泄浊，化瘀通络。
【临床运用】临床治疗80例。治愈32例，占40.00%；好转46例，占57.50%；无效2例，占2.50%。总有效率为97.50%。
治验：孙某，男，45岁。痛风性关节炎反复发作1年，曾用过多种药物治疗，效果欠佳。本次急性发作1周，右足关节肿大、剧痛、屈伸不利，伴有发热，口渴，烦闷不安。查：右足跖关节红肿、压痛、活动受限，舌质淡红，苔白腻，脉弦数。血尿酸490μmol/L。给予上法治疗，第2天红肿疼痛明显减轻，连续治疗5d后所有症状消失，行走如常，半个月后查血尿酸恢复正常，临床治愈。
【经验心得】中医认为痛风属“痹证”范畴，其病因可分为内因和外因，内因主要为先天肾气不足，久病及肾，年老肾衰，肾气不化，分清泌浊无权，致湿浊内阻，久之化热生痰；或素体肥胖，脾胃虚弱，脾失健运，升清降浊失司，湿浊内聚，久而生痰，痰凝瘀滞经脉、骨节。外因主要为劳倦过度，或七情内伤，或嗜酒，或嗜食膏粱厚味，或外伤，或感受风寒湿邪而引发本病。本病以脾肾亏虚为本，湿热痰浊瘀阻经脉、骨节为标，本虚标实。急性期以治标为主，慢性期以治本为主。急性痛风性关节炎以突发关节红、肿、热、痛等主要临床症状为特征，发病急而重，以夜间痛为甚，常伴有恶寒、发热、身倦、纳差等全身症状。
按“急则治其标”的原则，以祛邪为主，治则以清热解毒、利湿泄浊、化瘀通络为主。内服方用“自拟消痹方”，方中黄柏清热燥湿，泻火解毒；忍冬藤清热解毒利湿，祛风止痛；滑石、泽泻清热利湿；苍术、薏苡仁、茯苓健脾利水胜湿；川萆薢利湿化浊；秦艽祛风祛湿，清伏热，通经络；黄芪益气健脾，行水消肿；地骨皮清内热，解骨蒸肌热；防己、桑枝祛风通络，利水；泽兰活血祛瘀，通经脉，行水消肿；怀牛膝祛风湿，补肝肾，引药下行；甘草和中缓急，调和诸药。配合具有清热解毒、消肿止痛作用的金黄散外敷患处，内外合治，达到消肿止痛的目的，故收到满意的疗效。急性期症状缓解后应配合补肾健脾方法善后，巩固疗效，防止复发。
【方剂出处】周就荣自拟消痹方配合金黄散治疗急性痛风性关节炎80例中医外治杂志，2007，16（2）：28
自拟消炎止痛汤
【药物组成】制川乌10g，防己20g，生黄芪20g，薏苡仁20g，独活10g，秦艽10g，延胡索10g，赤芍15g，三七3g。
【治疗方法】每日1剂，10d为1个疗程。外敷活血止痛方：生草乌、生川乌、生栀子、乳香、没药、羌活、石膏、蒲公英、苏木、细辛、生蒲黄；当归、红花、樟脑、黄柏、独活、丁香、血竭3组药以4∶2∶1的比例组成，诸药碾成细末拌匀，然后加适量蜂蜜，再加温开水调匀，根据肿痛部位的大小，均匀涂摊于大小适中的纱布上，敷贴于患处，再用绷带包扎即可，2～3d换药1次。
【功效主治】温经散寒，利湿消肿。
【临床运用】临床治疗36例。显效者32例，有效3例，1例无效。总有效率97.22%。
【经验心得】本病临床应辨证为寒湿瘀热夹杂，采用温经散寒镇痛、利湿消肿为主。佐以凉血祛瘀清热的方法，用消痛汤内服，配合活血止痛方外敷。消痛汤方中制川乌温经散寒镇痛为主药；辅以防己、生黄芪、生薏苡仁健脾利湿退肿；独活增祛下肢风湿之力，秦艽清利湿热助防己退肿又兼顾化热之象，赤芍凉血祛瘀，三七活血祛瘀，消肿止痛。现代研究证实：三七有利尿作用，可促使尿酸的排泄，共为佐使药。外用活血止痛方中生草乌、生川乌、细辛、丁香有温经止痛、祛风除湿之功；血竭、当归、乳香、没药、红花、蒲黄、苏木活血祛瘀止痛；石膏、栀子、黄柏、蒲公英有清热泻火、消肿止痛的作用；加羌活、独活增其祛风胜湿之力；配以樟脑以通关窍，利滞气。本方寒热并用，辛开苦降，外敷之使药力直达病所，或提而外泄之，或消而散之，消肿止痛疗效倍增。
【方剂出处】朱强等自拟消炎止痛汤治疗急性痛风36例实用中医内科杂志，2007，21（4）：29