书城医学宁夏名老中医李遇春临床经验辑要
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第10章 疾病论治(4)

典型病例:马某,34岁,女,2010年4月25日初诊。患者10年前无明显诱因出现头痛,失眠,症状时轻时重,痛时不思饮食,右侧颈部发硬,耳鸣,服多种中西药镇痛解痉效果不明显。刻下:头痛难忍,自诉右侧头痛抽至颈部,耳中如有物堵塞,听力下降,颈部自觉发硬,经颅多普勒、脑CT、脑电图等多种检查无异常发现。舌淡红,苔薄黄,脉弦紧。李老辨证风寒入络,血络闭阻,不通则痛。治宜辛温散寒,祛风止痛。方以川芎茶调散加减,处方:当归15克、川芎15克、荆芥10克、防风10克、细辛3克、白芷10克、制香附10克、薄荷(后)6克、炙甘草6克、羌活10克、白芍10克、黄芩10克、柴胡10克,6剂水煎服。于2010年4月30日复诊,自诉服上药后头痛明显减轻,继服上方6剂后复诊,头痛近一周未发作,要求续服上方以固疗效。

李老认为:血管神经性头痛属中医学“偏头痛”“头风”等范畴,其病因多由外界环境影响或七情内伤导致脏腑阴阳失调,气血失和,风邪乘袭,血乘风上犯于头,发为头痛,其病位在上,病呈猝然阵发,痛度彻烈,抽掣,符合风性“向上”“向外”“数变”,寒性“伤阳”“凝滞”“收引”之特性,故用辛热温通药,温通经脉,温可散血,血行通畅,痛可自止。李老用川芎、白芷、羌活达到疏风止痛之功,其中川芎长于止痛,善治少阳、厥阴头痛,羌活善治太阳经头痛,白芷善治阳明经头痛,细辛散寒止痛,长于治少阴头痛,薄荷清利头目。

川芎茶调散为治头风、外感风寒头痛之效方,但方中诸药性味多为辛温之品,若属风热、风湿之邪外袭当另选方,如桑菊饮治风热头痛,羌活胜湿汤治风湿头痛。此头风及外感头痛之治法大概,至于内伤头痛,则另有治法。

李老论活血法应用特色

血瘀证是由血行不畅或血流瘀滞而形成,其诊断标准有:1.舌紫暗或有瘀斑瘀点;2.痛有定处或久痛、锥刺样痛,不喜按;3.瘀血腹证;4.离经之血;5.皮肤黏膜瘀血斑,脉络异常;6.痛经伴色黑有血块或闭经;7.肌肤甲错等;8.面色黧黑,疼痛夜甚,大便黑如柏油“腹不满其人言我满”、发狂等。

李老认为活血化瘀法是治疗血瘀证的基本法则。但在临床应用中应根据具体情况辨证治疗。李老常用的治法有:1.理气活血法。血的运行须依赖气的推动。李老应用活血化瘀药常配伍理气药,以取得很好的疗效。李老常用理气药陈皮、厚朴、枳壳、柴胡配伍金铃子散、莪术、丹参等理气活血,用于气机不利,胃脘胀满疼痛。胸胁部疼痛等选用香附、乌药配伍当归、白芍。失笑散治疗经行腹痛等。2.益气活血法。气虚无力鼓动亦为血瘀常见原因,李老应用活血化瘀时根据病情常配伍益气健脾之剂,常用于病久或气虚乏力,年老体弱者。益气药与活血化瘀药配伍,可使气旺血行,瘀去络通,也可避免久服活血化瘀药损伤脾胃。如在肺癌术后患者气短、乏力、纳差。治疗时在活血化瘀的同时注意益气健脾,善用炙黄芪、升麻、柴胡益气健脾升清,炙黄芪用量在20~30克。3.养血活血法。李老认为女性以血为用,月经妊娠都以血为用,而易耗伤阴血,女性病久常致瘀阻胞脉、冲任,故李老在治疗月经不调、痛经等善用桃红四物汤加味。桃红四物汤出自《医宗金鉴》,具有养血活血的功效,李老在原方基础上加香附、柴胡、益母草、丹参等加强行气活血之力,寓祛瘀于养血之中,并配伍补益肝肾,疏肝健脾之剂治疗各种妇科疾患。4.凉血活血法。脏腑功能失调,邪热亢盛,则迫血妄行,血溢脉外,导致斑疹、紫癜或鼻衄、齿衄、舌衄等。李老用丹皮、栀子、玄参等凉血止血滋阴清热,常配合养血活血之药如首乌、熟地、阿胶等。李老以犀角地黄汤合四物汤加减治疗过敏性紫癜,再生障碍性贫血取得较好的疗效。另李老常用祛风活血、通窍法。5.温经活血。因血得温则行,方有少腹逐瘀汤。6.攻下逐瘀。血证伴便结者或久瘀之证,方如桃核承气汤、下瘀血汤等。

李老论三合汤应用特色

三合汤是近代医学家焦树德先生在其所著《用药心得十讲》中命名的治疗胃痛的经验方。“三合”即指丹参饮、百合汤、良附丸三方合用。李老曾在大学实习期间跟随焦老先生,对三合汤的应用体会较深,李老秉承先师,常用三合汤治疗久治不愈,虚实寒热瘀血交错之胃病均取得了满意疗效。

典型病例:患者赵某,女,54岁,2008年12月17日初诊,主诉:胸骨后灼热疼痛,胃脘不适,伴心悸气短半年,加重1周。李老用丹参饮合乌贝散合芍药甘草汤加减治疗,方药:丹参20克、檀香6克(后下)、砂仁6克(后下)、当归15克、红花10克、浙贝母6克、乌贼骨10克、白芍15克、炙甘草6克、乌药10克、香附10克、枳壳10克、紫苏梗10克,上药6剂水煎服,日1剂。2009年1月2日复诊,自述服药后胸骨后灼痛症状减轻,仍有胃脘不适。李老处方如下:丹参30克、檀香4克后下、砂仁6克后下、百合10克、乌药10克、姜半夏15克、茯神15克、陈皮6克、柴胡6克、制香附10克、海螵蛸10克、炒白术10克、炙甘草6克,上方10剂水煎服,日1剂。1月后患者电话告知诸症均明显减轻,要求停服中药。

李老认为胃脘痛初起多实,久治不愈多瘀,故用丹参饮活血行气止痛,用百合汤滋养胃阴,散寒行气止痛。因上述患者胃寒之象较轻,故李老用缓急止痛之芍药甘草汤与和胃止酸之乌贝散代替,为李老自创之三合汤、四合汤之妙用。胃痛一证多为慢性,经久不愈,病情多变,比较复杂。不若初病者多虚寒或夹食积。用热药机会较多,久病热药用之不效,反会伤阴,又病久入络,多夹瘀血,故用丹参饮活血理气,百合汤益阴行气,良附丸温胃解郁。病证复杂,用药亦应面面俱到,三方各有侧重点,而行气解郁为三方共同点。

李老论经方治妇科痛证之特色

1.温经汤治疗经行腹痛。温经汤出自于《金匮要略·妇人杂病篇》。由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、丹皮、甘草、半夏、麦冬组成。温经汤温润并举,通补兼施,李老取其温经养血,活血益气之功效治疗寒热错杂之经行腹痛。

典型病例:张某,女,26岁,未婚,17岁月经初潮,每遇经期小腹疼痛,恶寒,喜热敷,痛甚则呕,经潮两日后腹痛渐缓,量少色暗红,腹痛影响正常生活。平素腰酸耳鸣,倦怠乏力,纳少便秘,舌红苔灰,脉沉弦。诊断为:痛经。证属阳虚胞寒,血虚血瘀。治宜温经散寒,养血祛瘀,方用温经汤加减如下:益母草15克、当归10克、白芍10克、肉桂6克、干姜6克、吴茱萸6克、川芎10克、党参15克、麦冬10克、丹皮10克、柴胡10克、甘草6克、阿胶10克烊化、法半夏10克,上方6剂水煎服,于月经前1周服用,连服3个月经周期。3个月经周期后电话随访,患者自述服用上方1个月经周期后腹痛明显减轻,能正常生活和工作,第二个月经周期前服完上方后腹痛基本消失,偶有轻微腹痛,服第三个月经周期后月经来潮时无任何感觉,精神良好。